Endokrynologia Pediatryczna, Tom 5 | Rok 2006 | Nr 4(17)
DOI: 10.18544/EP-01.05.04.0057
Guz niezróżnicowany OUN wydzielający hCG jako przyczyna GnRH-niezależnego przedwczesnego dojrzewania płciowego i moczówki prostej u 7-letniego chłopca
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego AM we Wrocławiu
Słowa kluczowe: germinoma, przedwczesne dojrzewanie, β- hCG
Streszczenie
Przedstawiamy przypadek 7- letniego chłopca z GnRH – niezależnym izoseksualnym przedwczesnym dojrzewaniem płciowym i moczówką prostą w przebiegu germinalnego guza śródsiodłowego, wydzielającego hCG. W wywiadzie: od 6 miesięcy u chłopca pojawiły się cechy przedwczesnego dojrzewania płciowego w postaci powiększenia prącia, owłosienia łonowego, mutacji głosu, a ponadto poliuria oraz zwiększone pragnienie (wypijał ponad 4 l płynów/dobę). Badanie fizykalne: wzrost 135 cm (90 c), waga 30,5 kg (75–90 c), powiększenie prącia, owłosienie łonowe (odpowiadającego stadium III według Tannera), jądra obustronnie o objętości 3 ml, wyraźna mutacja głosu. Badania dodatkowe: ciężary właściwe moczu 1003, 1004, 1005, osmolarność moczu 143 mOsm/kg H2O, osmolarność surowicy: 286 mOsm/kg H2O, LH 0,65 mIU/ml, FSH < 0,1 mIU/ml, PRL 53 ng/ml, ACTH 11,8 pg/ml, TTE 11,2 ng/ml, DHEA-s < 15,0 μg/dl, 17-OHP 2,7 ng/ml, β-hCG 259 mIU/ml (n: 0,0–1,1 mIU/ml), AFP 1,85 ng/ml, wiek szkieletowy: 13 lat. Badanie MR głowy wykazało duży guz okolicy siodłowo-nadsiodłowej, o średnicy 1 x 1,5 cm, w całości wypełniający siodełko tureckie. Wynik biopsji: guz zarodkowy wydzielający hCG. Po czterech cyklach chemioterapii kontrolne badanie MR wykazało całkowitą regresję guza, a β-hCG jest obecnie nieoznaczalne
Wstęp
Do guzów wydzielających gonadotropinę kosmówkową (hCG) należą: hepatoblastoma, teratoma, polyembrioma klatki piersiowej, seminoma, guzy OUN (germinoma i chorioepithelioma). Guzy te wywołują u chłopców Gn-RH niezależne przedwczesne dojrzewanie płciowe, a u dziewcząt mogą pozostać długo nierozpoznane, ponieważ pęcherzyki jajników dziecięcych nie reagują lub reagują tylko nieznacznie na działanie hCG [1]. Pierwszymi objawami guza mózgu u dziewcząt są objawy uciskowe OUN (bóle głowy, zaburzenia ruchowe gałek ocznych) lub Gn-RH – zależne przedwczesne dojrzewanie płciowe [2]. U chłopców przedwczesne dojrzewanie płciowe może wystąpić na skutek stymulacji komórek Leydiga do produkcji testosteronu przez hCG. Również autonomiczne wydzielanie androgenów przez guzy zlokalizowane w jądrach lub w nadnerczach, aktywna mutacja receptora dla LH ( testotoksykoza) oraz leczenie preparatami androgenów może indukować przedwczesne dojrzewanie płciowe u chłopców [3, 4]. Guzy hormonalnie czynne mogą być zlokalizowane w obrębie mózgowia, ale także w jajnikach, jądrach, śródpiersiu i przestrzeni zaotrzewnowej [3, 5–7]. Guzom zlokalizowanym śródsiodłowo często towarzyszy moczówka prosta [8].
Opis przypadku i omówienie wyników
Pacjent E.P. ur. 13.02.1998 r., nr hist. chor. 798/05. Dziecko z CII, PII, przedwczesnego (37 hbd), siłami natury z masą ciała 3340 g, długością 56 cm, 10 pkt. Apgar. Do Poradni Endokrynologicznej zgłosił się w dniu 08.08.2005 r. z rozpoznaniem przedwczesnego dojrzewania płciowego.
Wywiad: od około 6 miesięcy obserwowano powiększenie prącia, owłosienie łonowe, mutację głosu, wzmożone pragnienie – wypijał ok. 4 l płynów /dobę, częstomocz i wielomocz. Badania wykonane przed przyjęciem do kliniki: wiek kostny zgodny z kalendarzowym, FSH <0,10 mIu/ml, LH 0,56 mIU/ml; TTE 864,0 ng/dl, c. wł. moczu <1005. Przy przyjęciu stan ogólny chłopca był dobry.
Badanie fizykalne: wzrost 135 cm – 90 centyl, masa ciała 30,5 kg – 75–90 centyl, powiększenie prącia, pubrche III stadium według Tannera, jądra obustronnie o objętości ok. 3 ml (ryc. 1), wyraźna mutacja głosu.
Badania laboratoryjne: OB 13 po 1 godz, CRP 11,9 mg/l (0–10 mg/l), Hb 11,5 g%, c. wł. moczu 1003, 1004, 1005, osmolarność moczu 143 mOsm/kg H2O (n: 260–1300 mOsm/kg H2O). Osmolarność surowicy 286 mOsm/kg H2O (n: 250–370 mOsm/kgH20) LH 0,65 mIU/ml (n: 0,7–3,8 mIU/,l); FSH <0,1 mIU/ml (n: 0,1–1,9); PRL 53 ng/ml (n: 0,6–2,9 ng/ml), ACTH 11,8 pg/ml (n: 0–46 pg/ml), TTE 11,2 ng/ml (n: 0–10 ng/ml); DHEAs < 15,0 ug/dl (n: 50–560 ug/dl), 17-OHP 2,7 ng/ml (n: 059–5,0 ng/ml), TSH 2,32 uIU/ml (n: 0,35–5,6 uIU/ml), fT4 0,6 ng/dl (n: 0,65–2,3 ng/dl), ATPO < 10 IU/ml (n: 0–35 IU/ml), β-HCG 259 mIU/ml (n: 0,0–1,1 mIU/ml), AFP 1,85 ng/ml (n: 0–10,0 mg/ml), CEA 0,6 ng/ml (n: < 4,6 ng/ml).
Przeprowadzony u chłopca test odwodnieniowo-wazopresynowy potwierdził moczówkę prostą.
Test z Decapeptylem: LH (mIU/ml): 0’– 0,64; 30’ – 87,9; 60’ – 0,56; 120’ – 0,6; FSH (mIU/ml): 0’ – <0,1; 30’ – < 0,1; 60’ – < 0,1. Test z ACTH: 17-OHP (ng/ml): 0’ – 2,6; 30’ – 2,5; 60’ – 3,2. Profil steroidowy moczu: znacznie zwiększona aktywność 5α-reduktazy, nietypowy metabolizm kortyzolu – zmniejszone wydalanie THE, zwiększone wydalanie THF.
Badania USG narządów jamy brzusznej, jąder, tarczycy były prawidłowe. Posiew moczu: Staphylococcus koagulazoujemny metycylinowrażliwy.
Wiek kostny: 13 lat / kalendarzowy 7 lat i 6
miesięcy.
Rtg klatki piersiowej: zagęszczenie pasmowate w prawym dolnym polu płucnym o charakterze zmian zapalnych.
MR głowy: duży guz okolicy siodłowo-nadsiodłowej, który w płaszczyźnie czołowej przyjmuje kształt zbliżony do klepsydry. Jego część położona śródsiodłowo osiąga wymiary 1x1,5cm i w całości wypełnia siodełko tureckie. Część nadsiodłowa guza wykazuje średnicę 1cm i przylega górnym zarysem do podwzgórza i skrzyżowania wzrokowego. Ku dołowi masa guza nacieka stok na przestrzeni o średnicy ok. 1,5 cm i penetruje do sklepienia gardła. Lejek przysadki nie identyfikuje się wśród masy guza. Guz nie penetruje w kierunku tylnego dołu czaszki. Nie towarzyszy mu wodogłowie. Ze względu na zajęcie stoku i penetrację w kierunku sklepienia gardła obraz przemawia za craniopharyngeoma. Płyn i zgrubienia błony śluzowej w sitowiu i w zatoce klinowej przemawiają za aktywnym procesem zapalnym (ryc. 2).
TK głowy: w badaniu TK widoczny jest wewnątrz i nadsiodłowo guz o wymiarach: 2,0 x 1,1 x 1,1 cm o podwyższonej gęstości przed podaniem kontrastu, po podaniu kontrastu ulega niejednorodnemu wzmocnieniu. Guz przemieszcza ku tyłowi skrzyżowanie wzrokowe. Lejek przysadki nie jest widoczny. Siodło tureckie wielkości i konfiguracji prawidłowej. Na dnie siodła widoczna przysadka mózgowa. Obraz TK może odpowiadać 1) germinoma 2) hamatroma 3) craniopharyngeoma. W leczeniu zastosowano Minirin, po którym objawy moczówki ustąpiły.
Chłopca skierowano do Kliniki Onkologii CZD, gdzie zastosowano leczenie skojarzone (chemio- i radioterapię). Po pierwszym cyklu nastąpiła normalizacja stężenia β-hCG, zaś po czterech cyklach chemioterapii oraz napromienieniu okolicy siodełka tureckiego w kontrolnym badaniu MR i TK obserwowano całkowitą regresję guza, natomiast podjednostka β-hCG była nieoznaczalna.
Dyskusja
Pierwotne guzy OUN występują rzadko i stanowią ok. 2% nowotworów rozpoznawanych u osób poniżej 20 r.ż. [9]. Germinoma występuje z częstością 0,5%, najczęściej u dzieci i młodzieży niezależnie od płci. Przebieg kliniczny cechuje się trzema okresami: (a) wczesnym, manifestującym się bólami głowy oraz wymiotami, (b) pośrednim, w którym dominują porażenia mięśni ruchowych gałek ocznych oraz przedwczesne dojrzewanie płciowe oraz (c) późnym z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego [6]. Opisywane są przypadki guzów, w których dominującymi objawami były zaburzenia funkcji przedniego i tylnego płata przysadki mózgowej [9]. U prezentowanego pacjenta pierwszym objawem klinicznym była moczówka prosta, natomiast w kolejnych miesiącach dołączyło się bardzo szybko postępujące dojrzewanie płciowe, w którym dominowało powiększenie prącia i mutacja głosu. Takahashi i wsp. [6] oraz Hsiao [1] opisali guzy przysadki wydzielające β-hCG u 7-letnich chłopców, u których objawy kliniczne były podobne do objawów stwierdzanych u prezentowanego pacjenta . Inni autorzy opisują guzy produkujące hCG zlokalizowane w śródpiersiu [7]. Markerami świadczącymi o obecności guza są: β-hCG oraz α-fetoproteina oznaczane w surowicy i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Guzy wydzielające hCG są odpowiedzialne głównie za GnRH – niezależne izoseksualne przedwczesne dojrzewanie płciowe. Ze względu na częstą lokalizację śródsiodłową pierwszymi objawami obecności guza mogą być moczówka prosta i niedobór wzrostu [5, 10, 11]. U dzieci, u których występują zaburzenia ze strony CUN, obowiązuje wykonanie badań obrazowych, a w przypadku stwierdzenia guza jego biopsja. W opisywanym przypadku wskazaniem do wykonania pełnej diagnostyki obrazowej był stan kliniczny oraz wysokie wartości β-hCG, oraz obraz kliniczny. Terapia germinoma najczęściej obejmuje kilka kursów chemioterapii oraz radioterapii. Takie postępowanie zawsze jest obowiązkowe przed leczeniem chirurgicznym, ponieważ jak podkreślają inni autorzy zapobiega to powstawaniu przerzutów, a nawet może spowodować całkowitą regresję guza, ustąpienie objawów moczówki prostej oraz zahamowanie cech dojrzewania płciowego [1, 8, 12, 13]. U prezentowanego pacjenta po zastosowaniu chemio- i radioterapii stężenie β-hCG wróciło do wartości prawidłowych, a wyniki badania TK mózgu wskazują na całkowitą regresję guza, natomiast chłopiec wymaga jeszcze podawania Minirinu w dawce zredukowanej z 2 tabletek do ¼ tabletki na dobę.
Piśmiennictwo
1. Hsiao P.H.: ; Sexual precocity due to intracranial human chorionic gonadotropin-secreting tumor: report of a case; J. Formos. Med. Assoc. 1994:93, 346–348
2. Metera M., Romer T.E.; GnRH – niezależne przedwczesne dojrzewanie płciowe. [w:] Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży (Romer TE, ed); Omnitech Press Warszawa 1993, 124-129
3. Schwabe J., Calaminus G., Vorhoff W. et al.; Sexual precocity and reccurrent beta-human chorionic gonadotropin upsurges preceding the diagnosis of a malignant mediastinal germ-cell tumor in a 9-year-old boy; Ann. Oncol. 2002:13, 975–977
4. Styne D.; Dojrzewanie. [w:] Endokrynologia ogólna i kliniczna. (Greenspan FS, ed); Wyd. Czelej Sp. z o.o. Lublin 2004, 606–616
5. Pomerade R., Finidori J., Czernichow P. et al.; Germinoma in a boy with precocious puberty: evidence of hCG secretion by the tumoral cells; Child Brain 1984:11, 298–303
6. Takahashi H., Tokuda N., Kariya H.; Precocious puberty in a seven-years-old boy due to human chorionic gonadotropin producing pineal tumor detected by nuclear magnetic resonance computed tomographic scanning; Acta Paediatr. Jpn. 1990:32, 88–93
7. Derenoncourt A.N., Castro-Magana M., Jones K.L.; Mediastinal teratoma and precocious puberty in a boy with mosaic Klinefelter syndrome; Am. J. Med. Genet. 1995:55, 38–42
8. Cho D.Y., Wang Y.C., Ho W.L.; Primary intrasellar mixed germ-cell tumor with precocious puberty and diabetes insipidus; Child Nerv. Syst. 1997:13, 42–46
9. Diez B., Balmaceda C.. Matsutani M. et al.; Germ cell tumors of the CNS in children: recent adwances in therapy; Childs Nerv. Syst. 1999:15, 578–585
10. Ghirardello S., Malattia C., Scagnelli P. et al.; Current perspective on the pathogenesis of central diabetes insipidus; J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2005:6, 631–645
11. Starzyk J., Starzyk B., Bartnik-Mikuta A., Urbanowicz W., Dziatkowiak H.; Gonadotropin releasing hormone-independent precocious puberty in a 5-year old girl with suprasellar germ cell tumor secreting beta-hCG and alpha-fetoprotein; J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001:14, 789–796
12. Shinoda J., Sakai N., Yano H. et al.; Prognostic factors and therapeutic problems of primary intracranial choriocarcinoma / germ-cell tumors with high levels of hCG; J. Neurooncol. 2004:66, 225–240
13. Bajpai A., Singhal T., Kabara M. et al.; CNS germinoma in a boy with simple virilizing 21-hydroxylase deficiency and precocious puberty; J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002:15, 335–337
