Endokrynologia Pediatryczna, Tom 6 | Rok 2007 | Nr 4(21)
DOI: 10.18544/EP-01.06.04.0927PDF

Trudności diagnostyczne i terapeutyczne u chłopca z pilomatrixoma i ektopią tylnego płata przysadki – obserwacja kliniczna

1Katarzyna Ziora, 1Joanna Oświęcimska, 2Małgorzata Pindycka-Piaszczyńska, 3Wojciech Zajęcki, 4Karolina Ziora, 5Józef Kobos, 6Maciej Kajor, 3Andrzej Gabriel, 1Antoni Dyduch

1Katedra i Klinika Pediatrii, Oddział Endokrynologii Dziecięcej ŚAM Zabrze
2Klinika Chorób Wewnętrznych i Dermatologii ŚAM Zabrze
3Katedra i Zakład Patomorfologii ŚAM Zabrze
4Koło STN Akademia Medyczna Warszawa
5Pracownia Diagnostyki Patomorfologicznej Akademii Medycznej Łódź
6Zakład Histopatologii Katedry Morfologii ŚAM Katowice


Słowa kluczowe: ektopia tylnego płata przysadki, wielohormonalna niedoczynność przysadki, pilomatricoma

Streszczenie

Pilomatricoma (pilomatrixoma=epithelioma calcificans of Malherbe) to łagodny nowotwór, wywodzący się z komórek rozrodczych pochodzących z zewnętrznej pochewki korzenia mieszka włosowego. Zwykle występuje u dzieci i młodzieży, z reguły nie jest dziedziczny. Szczyt zachorowań notuje się u chłopców przed 5. rokiem życia, u dziewcząt między 5. a 15. rokiem życia, a u dorosłych między 50. a 65. rokiem życia. Guzki pilomatrixoma są na ogół pojedyncze, natomiast mnogie zdarzają się u 2-10% chorych i mogą być związane z zespołem Gardnera, zespołem Turnera, dystrofią miotoniczną Steinera lub sarkoidozą. O rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny, potwierdzony badaniem histopatologicznym. Leczeniem z wyboru jest całkowite usunięcie chirurgiczne zmiany z marginesem zdrowej skóry. Nawroty po leczeniu chirurgicznym są rzadkie (0–3%). Do tej pory w dostępnym piśmiennictwie nieopisywano pilomatrixoma u chorych z niedoborem hormonu wzrostu. Przedstawiamy 16-letniego chłopca z pilomatricoma i wielohormonalną niedoczynnością przysadki, wymagającą leczenia hormonem wzrostu, w aspekcie trudności diagnostycznych i terapeutycznych. Od 4. roku życia nasz pacjent był leczony operacyjnie z powodu guzków pilomatrixoma, pojawiających się na skórze tułowia, kończyn i twarzy w odstępach co 2–5 lat. Od 7. roku życia jest leczony tyroksyną z powodu wtórnej niedoczynności tarczycy. Dopiero gdy miał 14,5 lat, rozpoznano wielohormonalną niedoczynność przysadki i ektopii tylnego płata przysadki. Wcześniejsze wyniki oznaczeń hormonu wzrostu w testach stymulacyjnych były prawidłowe. Rozpoczęto terapię hormonem wzrostu. W czasie 15 miesięcy leczenia nastąpiły 3 nawroty guzków pilomatricoma w odstępach co 3–6 miesięcy. Endokrynol. Ped., 6/2007;4(21):67-74


Wstęp
   
    Pilomatricoma, inaczej nabłoniak wapniejący Malherbe (pilomatrixoma= epithelioma calcificans of Malherbe) został opisany po raz pierwszy w 1880 roku przez Malherbe i Chenantais [1]. Badania histopatologiczne i histochemiczne  wskazują, że jest to łagodny nowotwór wywodzący się z komórek rozrodczych zewnętrznej pochewki korzenia mieszka włosowego [2].
    U 40% chorych pilomatricoma występuje przed 10. rokiem życia i choć należy do najczęściej leczonych chirurgicznie guzów powierzchownych skóry u dzieci, niewiele jest opisów tego schorzenia w piśmiennictwie pediatrycznym [3, 4].  W dostępnym piśmiennictwie nieopisywano też do tej pory pilomatricoma u chorych z niedoborem hormonu wzrostu.
    Przedstawiamy 16-letniego chłopca z pilomatricoma i wielohormonalną niedoczynnością przysadki oraz ektopią tylnego płata przysadki, w aspekcie trudności diagnostycznych i terapeutycznych.

Opis przypadku

    16-letni chłopiec, z c IV, p IV, z m. ur. 3000 g, dł. ur. 56 cm, od 5. roku życia pozostawał pod kontrolą Poradni Endokrynologicznej z powodu skrajnie niskiego wzrostu (-3 SDS), opóźnienia wieku kostnego o 50% w stosunku do metrykalnego i wolnego tempa wzrastania (3–4 cm/rok). Rodzice i rodzeństwo (dwóch braci i siostra) są średniego wzrostu, zdrowi. Brat ojca, nieżyjący od kilkunastu lat, miał w młodości usunięte pojedyncze guzki na skórze głowy, lecz brak danych co do ich budowy histologicznej.
    Z wywiadu wynikało, że u chłopca od 4. roku życia pojawiały się w odstępach co 2–5 lat, w różnych miejscach ciała pojedyncze, twarde, bolesne przy ucisku guzki o średnicy 5–20 mm. Guzki były zlokalizowane początkowo na tułowiu (dwa w okolicy międzyłopatkowej), następnie na kończynach górnych (jeden na lewym ramieniu, jeden na prawym przedramieniu), a później na twarzy, na prawym policzku oraz jeden na szyi (ryc. 1 i 2).

    Badanie histopatologiczne guzków po ich wycięciu chirurgicznym wskazywało na epithelioma calcificans Malherbe=pilomatrixoma (ryc. 3) .
    W 7. roku życia rozpoznano u niego wtórną niedoczynność tarczycy (fT4: 0,63 ng/dl, norma: 0,89-1,8 ng/dl; TSH: 1,2 uIU/ml, norma: 0,32–5,5 uIU/ml) i rozpoczęto leczenie L-Thyroxin. Po uzyskaniu eutyreozy, wobec utrzymującego się wolnego tempa wzrastania, wykonywano kilkakrotnie oznaczenia hormonu wzrostu w testach stymulacyjnych, które nie pozwalały jednak na rozpoznanie somatotropinowej niedoczynności przysadki (tab. I). Badanie tomograficzne (CT) okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wypadło prawidłowo. Dopiero gdy chłopiec miał 14,5 lat, potwierdzono niedobór hormonu wzrostu (wyrzut hormonu wzrostu = GH w surowicy krwi max do 2,5 ng/ml w dwóch testach stymulacyjnych: po insulinie i klonidynie, norma: powyżej 10 ng/ml). Stężenie IGF-I w surowicy krwi było znacznie obniżone w stosunku do normy (IGF-I: 64,25 ng/ml, norma: 220–616 ng/ml). Wykazano też w surowicy krwi niskie stężenie testosteronu (testosteron: 9,48 ng/dl, norma: 14–827 ng/ml) i gonadotropin (LH 0’: 0,59 mIU/ml, norma: 1,7–8,6 mIU/ml; FSH 0–1,42 mIU/ml, norma: 1,5–12,4 mIU/ml). Stężenie kortyzolu i prolaktyny w surowicy krwi oznaczane w godzinach rannych było prawidłowe (kortyzol: 11,81 ug/dl, norma: 6,2–19,4ug/dl; PRL: 18,39 ng/ml, norma: 4,6–21,4 ng/ml). Osmolalność moczu wynosiła 870 mosm/kg H2O i mieściła się w normie (norma: powyżej 600 mosm/kg H2O).

    Badanie MRI przysadki wykazało małe wymiary części gruczołowej przysadki (7x3x5 mm) i ektopiczne położenie tylnego płata – w obrębie lejka przysadki.
    Rozpoznanie wielohormonalnej niedoczynności przysadki było powodem rozpoczęcia terapii hormonem wzrostu. W ciągu 15 miesięcy od rozpoczęcia leczenia GH (Genotropin f-my Pfizer: 0,093 j./kg/dobę) chłopiec urósł 14 cm (ryc. 4). Stężenie IGF-I w surowicy krwi podczas kuracji zmieniało się następująco: 1) po 6 miesiącach wzrosło do 694,4 ng/ml, 2) po 11 miesiącach wynosiło: 669,7 ng/ml, 3) po 12 miesiącach: 1014,09 ng/ml (tab. I). W związku ze znacznie podwyższonym stężeniem IGF-I w surowicy krwi zmniejszono dawkę GH do 0,080 j./kg/dobę. Stężenie IGF-I oznaczone po 15 miesiącach terapii GH uległo obniżeniu do 508,96 ng/ml.

    Przed rozpoczęciem terapii GH, wszystkie obserwowane wcześniej guzki usunięto chirurgicznie. Po 6 miesiącach od wprowadzenia leczenia, na lewym policzku pojawił się nowy guzek o średnicy 2 cm, który usunięto doszczętnie, z marginesem zdrowej skóry. Po dalszych 3 miesiącach leczenia hormonem wzrostu nastąpił odrost guzka w tym samym miejscu. Guzek znów usunięto operacyjnie. Oba badania histopatologiczne wykazały pilomatrixoma. Po następnych 3 miesiącach od reoperacji, czyli po roku od rozpoczęcia kuracji GH, zaobserwowano wznowę guzka w miejscu blizny pooperacyjnej, a obecnie zauważyliśmy nowy guzek na brodzie o średnicy ok. 5 mm (ryc. 5).
    Badania histopatologiczne wszystkich usuniętych do tej pory guzków potwierdziły rozpoznanie pilomatrixoma. Badanie immunohistochemiczne z użyciem przeciwciał skierowanych przeciwko czynnikom wzrostowym (PDEGF, EGFR, NGF) nie wykazało specyficznych zmian w komórkach guza. W interpretacji wzięto pod uwagę możliwość nieswoistej reakcji zastosowanych przeciwciał (ryc. 6). Oczekujemy na wynik badania immunohistochemicznego z zastosowaniem przeciwciał skierowanych przeciwko IGF-I w preparatach guzka, usuniętego podczas ostatniej operacji.

  

Omówienie

    Wstępne rozpoznanie pilomatrixoma może być stawiane na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych: wyglądu guzka, jego lokalizacji oraz wieku chorego. Zazwyczaj guzek rośnie powoli, jest niebolesny, pokryty czerwononiebieską skórą ma twardą konsystencję. O rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny, potwierdzony badaniem histopatologicznym. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę takie zmiany skórne, jak: torbiel skórzasta, zwłókniała cysta łojowa, chrzęstniak, włókniako-tłuszczak, kostniak, ziarniniak typu ciała obcego lub pilomatrixoma malignum [5].
    U naszego pacjenta już w 4. roku życia badanie histopatologiczne pierwszego usuniętego guzka na tułowiu pozwoliło na postawienie rozpoznania pilomatricoma. Był to typowy wiek, w którym występują te zmiany. Według Julian i wsp. [6] szczyt zachorowań na pilomatricoma notuje się bowiem u chłopców poniżej 5. roku życia, u dziewcząt między 5. a 15. rokiem życia, a u dorosłych dopiero między 50. a 65. rokiem życia. Według innych autorów [5] pilomatricoma występuje najczęściej między 8. a 13. rokiem życia.
    Wielu autorów podkreśla, że większą predyspozycję do zachorowania na pilomatricoma mają kobiety. Stosunek częstości występowania tej choroby u płci żeńskiej do męskiej oceniany jest jednak bardzo różnie, bo od 0,43:1 do 3:2 [5, 6, 7].
    Lokalizacja guzka u naszego pacjenta nie była typowa na początku choroby. Pierwszy guzek pojawił się bowiem na tułowiu, w okolicy międzyłopatkowej, a nie na głowie. Natomiast aż u 40-70% chorych guzki występują na głowie, głównie w okolicy czołowej, skroniowej i na policzkach. Interesujące jest to, że tylko u 9,5% chorych zajmują skórę owłosioną głowy, mimo iż pilomatricoma rozwija się z mieszków włosowych. Tłumaczy się to tym, że zagęszczenie mieszków włosowych na skórze twarzy jest 2 razy większe niż na skórze części owłosionej głowy [4, 8]. U ok. 35,5% chorych guzki lokalizują się na kończynach górnych, u 4% na kończynach dolnych i u 4% na klatce piersiowej [6]. Nigdy nie występują na dłoniach, podeszwach i genitaliach [6].
    Znany jest też fakt, że guzki typu pilomatricoma są zwykle pojedyncze, natomiast mnogie zdarzają się niespełna u 2–4% chorych [9]. Zauważono, że mnogie mogą towarzyszyć innym zespołom, takim jak: z. Gardnera, z. Rubinstein-Taybi, z. Turnera, dystrofia myotoniczna (z. Steinert) i sarkoidoza [5, 8, 10, 11].
    U naszego pacjenta zmiany miały charakter nietypowy, bo wieloogniskowy. Pojawiały się w odstępach co 2–5 lat, w różnych miejscach ciała, a po wdrożeniu terapii hormonem wzrostu co 3–6 miesięcy.
    Nietypowe jest także u naszego pacjenta współistnienie innego schorzenia, ektopii tylnego płata przysadki, której towarzyszy wielohormonalna niedoczynność przysadki (WNP).
    Postawienie rozpoznania WNP sprawiało nam przez kilka lat duże trudności. Mimo objawów klinicznych wskazujących na somatotropinową niedoczynność przysadki, takich jak: skrajnie niski wzrost, wolne tempo wzrastania i znaczne opóźnienie wieku kostnego, testy stymulacyjne GH wykazywały prawidłową rezerwę przysadki w zakresie hormonu wzrostu. Na zaburzenie czynności przysadki wskazywały już w 7. roku życia obniżone wartości stężeń tyroksyny i TSH w surowicy krwi. Leczenie preparatem tyroksyny i uzyskanie eutyreozy nie poprawiło jednak tempa wzrastania (ryc. 4). Dopiero w 15 roku życia kolejne oznaczenie stężenia GH w testach stymulacyjnych oraz wykazanie znacznie obniżonego stężenia IGF-I w surowicy krwi pozwoliło na potwierdzenie niedoboru hormonu wzrostu (tab. I).
    Wiadomo, że przypadkom ektopicznego położenia tylnego płata towarzyszy bardzo często, bo aż w ok. 62–87%, wielohormonalna niedoczynność przysadki, najczęściej związana ze współistniejącą hipoplazją przedniego płata [12, 13]. Choć anomalia jest wrodzona, objawy niedomogi części gruczołowej przysadki mogą ujawnić się dopiero po kilku lub kilkunastu latach życia. Tak też było u naszego pacjenta. Pomimo ektopii tylnego płata przysadki nie zawsze obserwuje się u chorych moczówkę prostą neurogenną (diabetes insipidus). U opisywanego chłopca też nie stwierdzaliśmy objawów moczówki z niedoboru wazopresyny. Osmolalność moczu u niego jest prawidłowa.
    Wobec rozpoznania wielohormonalnej niedoczynności przysadki rozpoczęto leczenie hormonem wzrostu. Pojawiła się jednak kolejna wątpliwość, tym razem co do bezpieczeństwa prowadzenia terapii GH.
    Godne podkreślenia jest to, że po wdrożeniu leczenia hormonem wzrostu nastąpił w krótkim czasie dwukrotny nawrót guzka na policzku w miejscu blizny pooperacyjnej, a następnie pojawił się nowy guzek na brodzie.
    Według niektórych autorów [3, 4, 14] nawroty pilomatricoma po operacji są rzadkie (0–3%), a w takich przypadkach należy zawsze podejrzewać pilomatrix carcinoma. U naszego pacjenta w wycinkach nie stwierdza się cech histopatologicznych pilomatrix carcinoma. Nie stwierdzamy też u niego wieloguzkowej postaci pilomatricoma (multinodular pilomatricoma), opisywanej już wcześniej przez innych autorów [15]. Guzek za każdym razem jest pojedynczy.
    Badania doświadczalne na zwierzętach oraz badania kliniczne u ludzi dowodzą, że terapia hormonem wzrostu może stanowić ryzyko rozwoju raka de novo, wtórnego nowotworu lub wznowy raka [16, 17, 18, 19]. Zarówno hormon wzrostu, wykazujący działanie anaboliczne i mitogenne, jak i jego efektorowy hormon, insulin-like growth factor I (IGF-I) mogą bowiem prowadzić do proliferacji komórek [16]. Badania epidemiologiczne wskazują, że u chorych z akromegalią istnieje większe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego niż w ogólnej populacji [18]. Chorzy ci mają jednak znacznie podwyższone stężenia GH i IGF-I w surowicy krwi niż zdrowi. Dzieci leczone hormonem wzrostu z powodu somatotropinowej lub wielohormonalnej niedoczynności przysadki, podobnie jak nasz pacjent otrzymują dawki substytucyjne hormonu wzrostu, a nie dawki ponadfizjologiczne.
    Pod wpływem leczenia GH u naszego pacjenta zanotowaliśmy znaczny przyrost wzrostu, bo aż o 14 cm w ciągu 15 miesięcy, ale też ponad 10-krotny wzrost stężenia IGF-I w surowicy krwi z wartości znacznie obniżonych do przekroczonych w stosunku do normy dla wieku i płci. Niewielkie zmniejszenie dawki leku po rocznym leczeniu GH, spowodowało obniżenie stężenia IGF-I z wartości 1014,09 do 508,96 ng/ml.
    Można zatem spekulować, czy leczenie hormonem wzrostu z następowym dużym wzrostem stężenia IGF-I w surowicy krwi w krótkim odstępie czasu nie mogło być przyczyną miejscowej wznowy pilomatricoma i pojawienia się nowego guzka w innym miejscu. Aby poprzeć tę tezę wykonaliśmy badania immunohistochemiczne w poszukiwaniu receptorów dla czynników wzrostowych w komórkach pilomatricoma. Wykazaliśmy jedynie nieswoistą reakcję zastosowanych przeciwciał przeciwko czynnikom wzrostowym PDEGF, EGFR i NGF. Natomiast badanie w kierunku receptorów dla IGF-I w pilomatricoma u naszego chorego jest w trakcie opracowania.

Piśmiennictwo

1. Malherbe A., Chenantais J.; Note sur l’epithelioma calcifie des glandes sebacees; Prog. Med. 1880:8, 826-828

2. Forbis R. Jr, Helwig E.B.; Pilomatrixoma (calcifying epithelioma); Arch. Dermatol. 1961:83, 606

3. Knight P., Reiner C.; Superficial lumps in children. What, when, and why? ; Pediatrics 1983:72, 147-153

4. Cigliano B., Baltogiannis N., De Marco M. et al.; Pilomatricoma in childhood: a retrospective study from three European paediatric centres; Eur. J. Pediatr. 2005: 164, 673-677

5. Chih-Chieh Ch., Hou-Chun L.; Pilomatrixoma of the head and neck; J.Chin. Med. Assoc. 2004:67, 633-636

6. Julian C.G., Bowers P.W.; A clinical review of 209 pilomatricomas; J. Am. Acad. Dermatol. 1998:39, 191-195

7. Ming-Ying L., Ming-Chin L., Ching-Yin H. et al.; Pilomatricoma of the head and neck. A retrospective review of 179 cases; Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2003:129, 1327-1330

8. Noguchi H., Kayashima K., Nishiyama S. et al.; Two cases of pilomatrixoma in Turner’s syndrome; Dermatology 1999:199 (4), 338-340

9. Strumia R., Sansone D., Voghenzi A.; Multiple pilomatricomas, sternal and mild coagulative defect; Acta Derm. Venereol. 1999:80, 77

10. Karpuzoglu T., Elpek G.O., Alpsoy E. et al.; Multiple familial pilomatrixomas; J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2003:17, 348-372

11. Barberio E., Nino M., Dente V. et al.; Multiple pilomatricomas and Steiner disease; Eur. J. Dermatol. 2002:12 (3), 293-294

12. Meszaros F., Vergesslich K., Riedl S. et al.; Posterior pituitary ectopy in children with idiopathic growth hormone deficiency; J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2000:13 (6), 629-635

13. Abrahams J.J., Trefelner E., Boulware S.D.; Idiopathic growth hormone deficiency: MR findings in 35 patients; Am. J. Neuroradiol. 1991:12, 155-160

14. Cohen A.D., Lin S.J., Hughes C.A. et al.; Pilomatrixoma in children; Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 2001:127, 1481-1483

15. Simon R.S., Sanchez-Yus E.; Multinodular pilomatrixoma; Dermatolology 2002:204, 80-81

16. Ogilvy-Stuart A.L., Gleeson H.; Cancer risk following growth hormone use in childhood implications for current practice; Drug Saf. 2004:27 (6), 369-382

17. Ergun-Longmire B., Mertens A.C., Mitby A.C. et al.; Growth hormone treatment and risk of second neoplasms in the childhood cancer survivor; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006:91, 3494-3498

18. Jenkins P.J., Mukherjee A., Shalet S.M.; Does growth hormone cause cancer? ; Clin. Endocrinol. (Oxf.) 2006:64 (2), 115-121

19. Shim M., Cohen P.; IGFs and human cancer: implications regarding the risk of growth hormone therapy; Horm. Res. 1999:51 suppl. 3, 42-51

szukanie zaawansowane »

Podobne artykuły

...

Somatotropinowa niedoczynność przysadki u dziewczynki z zespołem de ...

Wrodzona wielohormonalna niedoczynność przysadki – choroba wciąż póź ...

Wskaźniki auksologiczne i wyniki badań hormonalnych wykonanych przed ...

polski | english | Logowanie
ISSN: 1730-0282
e-ISSN: 1898-9373
TOWARZYSTWO|CZASOPISMO|REDAKCJA|REGULAMIN|PRENUMERATA|KONKURS|KONTAKT