Endokrynologia Pediatryczna, Tom 7 | Rok 2008 | Nr 1(22)
DOI: 10.18544/EP-01.07.01.0923
Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod mask przewlekłego schorzenia gastrologicznego
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie
Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, utrata masy ciała, bóle brzucha, wymioty
Streszczenie
W niniejszym artykule przedstawiono przypadek pierwotnej nadczynności przytarczyc z dominującymi objawami klinicznym w postaci utraty masy ciała, apatii, bólów brzucha nudności i wymiotów. Niepełna diagnostyka, w tym brak oznaczenia kalcemii, spowodowała, iż w szpitalu terenowym przez kilka tygodni leczono chłopca bezskutecznie inhibitorem pompy protonowej z powodu „zapalenia przełyku”. Pierwszego oznaczenia kalcemii, a następnie właściwego rozpoznania, dokonano dopiero na poziomie szpitala klinicznego. Endokrynol. Ped., 7/2008;1(22):81-85
Wstęp
Pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP) jest schorzeniem stosunkowo rzadkim. Statystyki wskazują, iż zachorowalność wynosi od kilkunastu do 30 przypadków na 100 000 ludności [1], najczęściej u ludzi po 40-50 roku życia, u dzieci schorzenie pojawia się ze znacznie mniejszą częstością [2]. Jak podaje Lawson [3], do 1986 roku odnotowano zaledwie 110 przypadków PNP u dzieci i nastolatków.
Przyczyną PNP bywają pojedyncze (niezwykle rzadko mnogie) gruczolaki lub raki przytarczyc. Gruczolaki przytarczyc mogą stanowić element kliniczny tak zwanej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN 1: gruczolaki przytarczyc, wysp trzustkowych, przysadki, rzadziej innych narządów), niezwykle rzadko – gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2 – gdzie nadczynność przytarczyc towarzyszyć może rakowi rdzeniastemu tarczycy, guzowi chromochłonnemu, a w zespole MEN 2B marfanoidalnej budowie ciała, nerwiakom w obrębie przewodu pokarmowego i spojówek i zaburzeniom rozwoju układu kostnego) [4, 5].
Następstwa kliniczne nadczynności przytarczyc wynikają z demineralizacji tkanki kostnej (resorpcja osteoklastyczna) [6], zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
Wyróżniamy następujące postaci PNP: asymptomatyczne (bez objawów klinicznych), skąpoobjawowe i przebiegające z burzliwymi objawami klinicznymi (w skrajnych przypadkach jest to przełom hiperkalcemiczny). Postaci asymptomatyczne charakteryzują się stosunkowo niskimi poziomami PTH i umiarkowanie podwyższonymi kalcemiami (rzędu 3-3.37 mmol/l [7]). Postaci skąpoobjawowe manifestować się mogą jedynie bólami kostnymi [6, 8], złamaniami patologicznymi, pobolewaniem brzucha, epizodami krwiomoczu, nawracającą kamicą układu moczowego [9, 10] lub sugerować jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) [7].
Nasilenie objawów w postaciach jawnych klinicznie zależy od stopnia nasileń zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej, wodnej oraz elektrolitowej, od czasu ich trwania oraz powikłań hiperkacemii pod postacią choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zapalenia trzustki, zwapnienia w mózgu i innych tkankach miękkich, zwłaszcza w nerkach, sercu (zastawki) oraz drogach moczowych (nefropatia, ewentualnie uropatia zaporowa-konkrementy), naczyniach (kalcyfikacja naczyniowa) [11], płucach [12] i okolicach okołostawowych.
Dłużej utrzymujące się wysokie kalcemie przebiegają z obecnością objawów niewydolności nerek pochodzenia nerkowego, a następnie przednerkowego (odwodnienie hipertoniczne na tle izostenurii przy utrzymujących się wymiotach i niedostatecznym uzupełnianiu płynów warunkuje pojawienie się przednerkowej komponenty niewydolności nerek), zaburzeniami nastroju (apatia, depresja), bólami brzucha z nudnościami i wymiotami (na tle choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz ewentualnego zapalenia trzustki), znacznym osłabieniem (efekt zaburzeń nie tylko hiperkacemii, ale także zaburzeń gospodarki wodnej i znacznej hipofosfatemii) – nużliwość, astenia, niekiedy wyraźne zaburzenia chodu (np. chód kaczkowaty). W skrajnych przypadkach hiperkalcemia przebiega pod postacią przełomu hiperkalcemicznego. Przełom występuje zwykle u pacjentów, u których kalcemie przekraczają 4.0 – 4.25 mmol/l, ale opisywano przypadki nagłego załamania stanu zdrowia u pacjentów, u których kalcemie nieznacznie nawet przekraczały wartość 3.5 mmol/l [13]. Przełom, będący stanem zagrożenia życia, manifestuje się bólami głowy, zaburzeniami świadomości (często wytwórczymi), tendencją do niedrożności porażennej jelit przebiegającej z zaparciami, nudnościami i wymiotami, adynamią, odwodnieniem hipertonicznym, kwasicą metaboliczną, zaburzeniami rytmu serca aż do wstrząsu kardiogennego (komorowe zaburzenia rytmu serca, blok A-V i nagłe zgony w wyniku migotania komór).
Wiodącymi objawami laboratoryjnymi w pierwotnej nadczynności przytarczyc są: podwyższone (nieadekwatne do kalcemii) poziomy PTH, hiperkalcemia, hiperkalciuria, hipofosfatemia, hiperfosfaturia, izo- lub hipostenuria, tendencja do kwasicy metabolicznej, wysokie wartości wskaźników przebudowy kości (wzrost wartości tak zwanych biochemicznych markerów obrotu kostnego – zarówno wskaźników kościotworzenia, jak i resorpcji) oraz wzrost wydalania z moczem cAMP. W miarę narastania niewydolności nerek hipofosfatemia ulega stopniowemu złagodzeniu (niewydolność nerek powoduje retencję fosforanów), a kwasica metaboliczna się pogłębia.
W diagnostyce różnicowej, wiodącego laboratoryjnego objawu pierwotnej nadczynności przytarczyc (znaczna hiperkalcemia), należy uwzględnić przede wszystkim obecność gruczolaków i raków przytarczyc (w tym stanowiących element składowy zespołów MEN 1 i MEN 2), pierwotnych nowotworów kości, nowotworów dających przerzuty do kości, nowotworów produkujących czynniki aktywujące osteoklasty (interleukina 1 i 6, PGE2, TGF, TNFα i TNFβ) [14], nowotworów i ziarniaków produkujących 1,25(OH)2D i sterole o aktywności biologicznej przypominającej aktywność metabolitów witaminy D, nowotworów produkujących ektopowo PTH lub białko PTHrP (ang. PTH-related peptide), przedawkowanie witaminy D lub A, tiazydów, a także uwzględnić ewentualność kwasic metabolicznych (w tym kwasic cewkowych, zwłaszcza u niemowląt i młodszych dzieci).
Opis przypadku
W niniejszej pracy przedstawiamy historię choroby 15-letniego chłopca, który przez kilka miesięcy był diagnozowany i leczony z powodu domniemanej choroby gastroenterologicznej, nim postawiono rozpoznanie pierwotnej nadczynności przytarczyc.
Pierwsze objawy pojawiały się w miesiącach wakacyjnych 2005 roku. Pacjent uskarżał się na pobolewania brzucha, osłabienie, obniżenie nastroju, brak łaknienia. Otrzymywał doraźnie od lekarza rodzinnego leki przeciwbólowe i rozkurczowe. Proponowane leczenie nie skutkowało, stopniowo dochodziło do utraty masy ciała. W ciągu 4 miesięcy utrata około 10 kg. W listopadzie 2005 roku dolegliwości bólowe nasiliły się i pojawiały wymioty po posiłkach. Pacjent hospitalizowany był w szpitalu terenowym, gdzie wykonano jedynie: badanie OB, morfologię krwi, analizę moczu, rtg klatki piersiowej, badania parazytologiczne, gastroskopię oraz usg brzucha. Rozpoznano wtedy przewlekłe zapalenie przełyku i rozpoczęto leczenie inhibitorem pompy protonowej oraz cefalosporyną (jak podano w epikryzie – antybiotyk zastosowano z powodu niepokojącego wyniku OB: 45/76 mm/mm). W tym czasie w usg brzucha „nerki powiększone hyperechogeniczne o zatartej strukturze korowo-rdzeniowej” – wynik badania zacytowano w karcie informacyjnej i pozostawiono bez komentarza.
W trakcie pobytu w domu dolegliwości nasiliły się i po tygodniu pacjent ponownie został przyjęty do szpitala terenowego. Tam kontynuowano leczenie inhibitorem pompy protonowej i antybiotykiem, a po stwierdzeniu umiarkowanie zwiększonej retencji azotu mocznika w surowicy krwi (mocznik 7.4 mmol/l, tj. 44.6 mg/dl) oraz kreatyniny (do 106 μmol/l, tj. 1.2 mg/dl) chłopiec został przesłany do Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Lublinie – rozpoznanie „przewlekłe zapalenie przełyku”.
Po krótkim pobycie w Klinice Pediatrii i Gastrologii, po (między innymi) oznaczeniu kalcemii – 4.5 mmol/l oraz iPTH w surowicy krwi – 820 pg/ml, w grudniu 2005 pacjent został przyjęty do Kliniki Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie.
W chwili przyjęcia chłopiec był cierpiący, wychudzony: niedobór masy ciała 16%. Wysokość ciała 161 cm (3-10 centyl), masa ciała 37 kg (<3 centyla), łączna utrata masy ciała 10 kg (w ciągu 5 miesięcy), BMI =14.27 kg/m2.
Pacjent z wyraźnie obniżonym nastrojem i aktywnością psychoruchową, skarżący się na uporczywe bóle brzucha zlokalizowane w śród- i nadbrzuszu, nudności oraz tendencję do wymiotów po każdym posiłku. Od kilku tygodni zwiększone pragnienie i wielomocz.
Badania biochemiczne:
Na 135 mmol/l, K 4.1 mmol/l, Ca 3.8–4.2 mmol/l, PO4 0.67 mmol/l, Mg 0.93 mmol/l, kreatynina 97.24 μmol/l (1.1 mg/dl), kortyzol: 800 27.0 μg/dl; 2300 14.0 μg/dl, hormony tarczycy i TSH: hTSH 0.643 μIU/ml,TT3 2.04 pmol/l, fT4 13.68 nmol/l, clearance kreatyniny endogennej (metoda Jelliffe) 68.32 ml/min.
Gazometria (arterializowana krew włośniczkowa) pH 7.405, pCO2 36.9 mmHg, HCO3a 22.6 mmol/l, HCO3s 23.0 mmol/l.
Analiza moczu: pH 7.0, ciężar właściwy 1010 g/l, białko (-), glukoza (-), nabłonki płaskie pojedyncze, leukocyty 5-10 wpw., Erytrocyty świeże 0-2 wpw., obecne szczawiany wapnia.
Ekg: rytm zatokowy około 1.33 Hz (80/minutę), blok zatokowo-przedsionkowy II0, blok przedsionkowo-komorowy I0, blok prawej odnogi pęczka Hisa, zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego (QRS 0.14”), QT wydłużony do 0.57” (norma 0.29”–0.37”).
Badania obrazowe:
USG szyi: Gruczoł tarczowy bez zmian ogniskowych o jednorodnej echogeniczności, w opcji power doppler prawidłowo unaczyniony. Wymiar płata lewego: 18x19x36mm, płata prawego: -13x14x31mm. Wymiar cieśni 5 mm. Przy prawym płacie tarczycy grzbietowo obecne dwa obszary hypoechogeniczne o wym 6x4 i 14x5 mm – odpowiadające przytarczycom, w opcji power doppler obwodowe unaczynienie.
TK szyi: W badaniu TK po stronie prawej, grzbietowo przy płacie tarczycy widoczny dobrze odgraniczony obszar o jednorodnej densyjności tkankowej, ulegający wzmocnieniu po podaniu środka cieniującego. Wymiar łączny zmiany 15x7x18 mm. Gruczoł tarczowy bez cech zmian ogniskowych, niepowiększony. Innych zmian w badanej okolicy nie stwierdza się. Obraz TK koreluje z badaniem USG i odpowiada powiększonym przytarczycom po stronie prawej.
Leczenie
W Klinice zastosowano leczenie mające na celu przygotowanie pacjenta do zabiegu parathyreoidectommi prawostronnej.
Początkowo zastosowano wymuszoną diurezę oraz preparat kalcytoniny w stałym wlewie kroplowym. W trakcie terapii:
– furosemide 4x5 mg dożylnie
– calcitonin (salmon synthetic) 400 IU na dobę w pompie
– 0.9% NaCl 2000 ml + 20 ml KCl
kalcemie obniżały się nawet do wartości 2.64–2.84 mmol/l. Niestety, tolerancja kalcytoniny nie była dobra – nudności i wymioty nasiliły się. Dolegliwości, co prawda, ustępowały po thiethylperazine maleate (prep. Torecan), ale pacjent odmawiał zgody na stosowanie leków per rectum.
Wobec powyższego zastosowano ciągły wlew pamidronianu – początkowo 60 mg na dobę, a następnie, wobec braku dobrego efektu hipokalcemicznego (kalcemie 3.4–3.9 mmol/l) – 90 mg na dobę (prep. Pamitor), pozostawiając bez zmian dawkę furosemidu, KCl oraz ilość płynów podawanych dożylnie. Ze względu na tendencję do obniżania się magnezemii zastosowano dodatkowo 20% Magnesium sulfuricum – 10ml/dobę.
Po zmianie schematu leczenia kalcemie obniżyły się do 2.85–2.89 mmol/l, w tym czasie kalemia 4.0–5.0 mmol/l, magnezemia 0.83–1.06 mmol/l, natremia 133–135 mmol/l, RR 12/8 kPa (90/60 mm Hg) – 14.7/8 kPa (100/60 mmHg).
Ze względu na dolegliwości żołądkowe stosowano również dietą ubogowapniową, wrzodową, len prażony oraz inhibitor pompy protonowej.
Po ustabilizowaniu kalcemii, pacjent został przekazany do oddziału chirurgii zgodnie z rejonizacją, gdzie wykonano zabieg mający na celu usunięcie obydwu powiększonych przytarczyc.
W opisie zabiegu – informacja o usunięciu obydwu przytarczyc. W badaniu hist.-pat. W pobranych materiałach biologicznych: „1. Parathyroid adenoma, 2. tkanka łączna”.
Po zabiegu, po przejściowej hipokalcemii, a następnie normokalcemii, po upływie kilku dni pojawiły się ponownie wysokie kalcemie (do 3.5 mmol/l), a poziom iPTH osiągnął wartość 904 pg/ml. Mimo to nastąpiła poprawa samopoczucia, ustąpienie dolegliwości przewodu pokarmowego i lepsze łaknienie.
Ponowne USG wykazało obecność usytuowanego grzbietowo przy prawym płacie tarczycy dobrze odgraniczonego hypoechogenicznego obszaru o wymiarach ok. 20x11x5 mm (w opcji power doppler – obwodowe unaczynienie).
W badaniu scyntygraficznym: obecność obszaru o podwyższonym gromadzeniu 99mTc MIBI w rzucie centralnej części płata prawego tarczycy.
Po kolejnym zabiegu chirurgicznym (w innym ośrodku), w wyniku którego usunięto cały opisany powyżej twór – w rzeczywistości 20x15x10 mm (w bad. hist.-pat. – Parathyroid adenoma), pojawiła się tendencja do hipokalcemii (pomimo systematycznego stosowania CaCO3 doustnie 8.0 g/24 godz.), a poziom PTH w surowicy krwi w 10 dni po zbiegu osiągnął 162 pg/ml (w tym czasie kalcemia 2.19 mmol/l, fosfatemia 1,16 mmol/l).
W 2 tygodnie po zabiegu – klinicznie: bez dolegliwości, samopoczucie bardzo dobre. Bardzo dobre łaknienie.
Po 4 miesiącach, od chwili postawienia rozpoznania: BMI 19.4 kg/m2, przyrost masy ciała 14 kg. W badaniach laboratoryjnych: iPTH 32 pg/ml, kalcemia 2.32 mmol/l, fosfatemia 1.52 mmol/l, kalciuria 1-2 mg/kg c.c./dobę, pomimo kontynuowania leczenia z użyciem preparatów Ca (8.0–10.0 g CaCO3, tj. 3.2–4.0 g elementarnego Ca/dobę).
Wnioski
1. Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej manifestować się mogą obecnością mało charakterystycznych objawów, zwanych maskami hiper- lub hipokalcemii.
2. Wśród wielu objawów, zwłaszcza niewyjaśnione przypadki: zaburzeń łaknienia, utrata masy ciała, zaburzenia nastroju z tendencją do apatii, obniżenia aktywności psychoruchowej, przewlekłe i nawracające bóle brzucha, wielomocz – powinny skłaniać lekarzy do uwzględnienia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w diagnostyce różnicowej dolegliwości.
3. Istnieje konieczność wnikliwej obserwacji kalcemii w okresie pooperacyjnym. Pozwoli to na wdrożenie właściwej terapii w razie:
– wystąpienia nasilonego objawu „głodnych kości”
– lub nieskutecznej interwencji chirurgicznej.
Piśmiennictwo
1. Lewiński A.; Pierwotna nadczynność przytarczyc. [w:] Endokrynologia dla ginekologa, internisty i pediatry; Red. Romer T., Springer PWM Warszawa 1998, 297-302
2. Harman C.R., van Heerden J.A., Farley D.R. et al.; Sporadic Primary Hyperparathyroidism in Young Patients: A Separate Disease Entity? ; Arch. Surg. 1999:134 (6), 651-656
3. Lawson M.L., Ellis S.F., Filler R.M. et al.; Primary hyperparathyroidis in a paediatric hospital; OJM, Oxford University Press 1996:89, 921-932
4. Lips C.J., Koppeschaar H.P., Höppner J.W. et al.; Gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu I. [w:] Nadciśnienie hormonalne; Red. Januszewicz W., Sznajderman M., Januszewicz A., PWN Warszawa 1997, 275-291
5. Neumann H.P., Eng Ch., Bender B.U.; Gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu II. [w:] Nadciśnienie hormonalne; Red. Januszewicz W., Sznajderman M., Januszewicz A., PWN Warszawa 1997, 292-308
6. Szewczyk L., Kołłątaj W.; Wieloogniskowa osteoliza jako wynik późno rozpoznaje nadczynność przytarczyc; Przegląd Lekarski 2000:57(2), 133-134
7. Tonini G., Tato L., Rigon F. et al.; Hyperparathyroidism; Minerva Pediatrica 2004: 56(1), 125-131
8. Kauffmann C., Leroy B., Sinnassamy P., Carlioz M. et al.; Une cause rare de douleurs osseuses chez l’enfant: l’hyperparathyroidie per adenome; Archives Francaises de Pediatrie 1993:50(9), 771-774
9. Ichay L., Morin D., Dalla-Vale F. et al.; Hematurie revelatrice d’une hyperparathyroidie primaire chez l’enfant; Archives de Pediatrie 1999:6(2), 182-185
10. Malek R.S., Kelalis P.P.; Urologic manifestations of hyperparathyroidism in childhood; Journal of Urology 1976:115(6), 717-719
11. Speer M., Giahelli C.; Regulation of cardiovascular calcification; Cardiovasc. Pathol. 2004:13, 63-72
12. Topaloglu A.K., Yuksal B., Tuncer R. et al.; Primary hyperparathyroidism in an infant with three parathyroid glands and pulmonary calcinosis; Journal of Paediatric Endocrinology & Metabolism 2001:14(8), 1173-1175
13. Lewiński A.; Przełom hiperkalcemiczny. [w:] Zarys endokrynologii klinicznej; Red. Pawlikowski M., PZWL Warszawa 1992, 109-111
14. Kokot F.; Hiperkalcemia. [w:] Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach patologii i fizjologii; Kokot F., PZWL Warszawa 1998, 135-141
