Endokrynol. Ped. 8/2009;4(29):87-94
DOI: 10.18544/EP-01.08.04.1180
Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15-letniego chłopca
1Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
2Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej, Collegium Medicum w Bydgoszczy
Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, gruczolak przytarczyc
Streszczenie
Wstęp. Pierwotna nadczynność przytarczyc to choroba, którą charakteryzuje nadmierna, niekontrolowana produkcja i sekrecja parathormonu, co w konsekwencji prowadzi do hiperkalcemii, hipofosfatemii, hiperkalciurii i hiperfosfaturii. Jej najczęstszą przyczyną jest pojedynczy gruczolak przytarczyc, znacznie rzadziej rozrost i przerost przytarczyc, a wyjątkowo rak przytarczyc. Pierwotna nadczynność przytarczyc wśród pacjentów pediatrycznych rozpoznawana jest w fazie zaawansowanej choroby, gdy towarzyszą jej destrukcje kostne, kamica układu moczowego, wtórna do kamicy destrukcja układu moczowego, zapalenie trzustki czy choroba wrzodowa żołądka, ponieważ objawy hyperkacemii są nieswoiste, a sama choroba u młodych pacjentów występuje bardzo rzadko. Opis przypadku. Prezentujemy przypadek 15-letniego chłopca z rozpoznaną pierwotną nadczynnością przytarczyc w przebiegu gruczolaka przytarczycy, który do chwili postawienia rozpoznania przez półtora roku pozostawał pod stałą opieką ortopedyczną z powodu koślawości kolan i obustronnego młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej (w tym czasie trzykrotnie operowany). Wyniki wykonanych w Klinice Pediatrii badań diagnostycznych (biochemicznych, hormonalnych i obrazowych) były typowe dla pierwotnej nadczynności przytarczyc. Leczenie operacyjne przeprowadzone w Klinice Chirurgii Dziecięcej w Bydgoszczy spowodowało normalizację produkcji parathormonu i parametrów gospodarki wapniowo–fosforanowej. Wnioski. Niespecyficzne objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc, związana z tym niedostateczna diagnostyka (przede wszystkim brak oznaczenia stężenia wapnia w surowicy) mogą prowadzić do opóźnionego rozpoznania choroby podstawowej i nieść ryzyko rozwoju jej ciężkich objawowych postaci z nieodwracalnymi zmianami narządowymi
Wstęp
Pierwotna nadczynność przytarczyc (OMIM 145 000-01) to choroba, którą charakteryzuje nadmierna, niekontrolowana produkcja i sekrecja parathormonu [PTH], co w konsekwencji prowadzi do hiperkalcemii, hipofosfatemii, hiperkalciurii i hiperfosfaturii. Ta powszechna wśród dorosłych endokrynopatia – 42 przypadki na 100 000 osób i aż 4 przypadki na 1000 osób w grupie kobiet po 60. roku życia [1] – u młodych pacjentów jest bardzo rzadka – 2 do 5 przypadków na 100 000 [2].
Zarówno w grupie dorosłych, jak i dzieci najczęstszą przyczyną nadmiaru PTH jest pojedynczy gruczolak przytarczyc (80%), gruczolak kilku przytarczyc (5%), znacznie rzadziej rozrost przytarczyc, a wyjątkowo rak przytarczyc (0,5%). Pojedynczy gruczolak przytarczyc stanowi u dzieci i młodzieży 65% wszystkich przyczyn niezahamowanej produkcji PTH i w 65% dotyczy górnego gruczołu [2]. Znacznie częściej niż u dorosłych występuje u dzieci rozlana hyperplazja przytarczyc rozwijająca się na podłożu zespołu MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) typu 1, typu 2 i rodzinnej nadczynności przytarczyc niezwiązanej z MEN. Częstość jej występowania szacuje się na 14%, nawet 20–30% (w zależności od źródła informacji), w przeciwieństwie do 10–15% przypadków u dorosłych [2–4]. Obraz choroby jest bardzo zróżnicowany, ale bez objawów patognomicznych. Dorosłym pacjentom diagnoza jest stawiana najczęściej w okresie bezobjawowym choroby. W populacji osób dorosłych rozpoznanie jest przeważnie ustalane podczas wykonywania przesiewowych laboratoryjnych badań kontrolnych jako asymptomatyczna pierwotna nadczynność przytarczyc [5]. U dzieci nieswoiste objawy hiperkalcemii towarzyszące wzmożonemu wydzielaniu PTH, jak gorsze łaknienie, ból brzucha, nudności, wymioty, zaparcia, poliuria, polidypsja, bóle kostne, osłabienie siły mięśniowej, rzadko prowokują do oznaczenia stężenia wapnia i całej cząsteczki parathormonu (PTH – intact; iPTH) w ramach prowadzonej diagnostyki różnicowej. Dlatego pierwotna nadczynność przytarczyc wśród pacjentów pediatrycznych (dzieci i młodzieży) rozpoznawana jest w fazie zaawansowanej choroby, gdy towarzyszą jej np. zaawansowane zmiany w układzie kostnym, moczowym, pokarmowym, nerwowo-mięśniowym czy krążenia. Ponieważ obraz choroby jest niejednorodny i niecharakterystyczny, podstawą rozpoznania są badania laboratoryjne pozwalające wykryć zwiększone stężenie iPTH, hiperkalcemię, hipofosfatemię, hiperkalciurię, hiperfosfaturię, zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej. Badania obrazowe pomagają w ustaleniu lokalizacji guza przytarczyc, przy czym nie są one wykonywane w celu rozpoznania pierwotnej nadczynności przytarczyc. Najskuteczniejszym leczeniem w tej chorobie jest operacyjne usunięcie guza lub rozrostu przytarczyc [1, 2]. W niniejszej pracy opisujemy przypadek 15-letniego chłopca, który przez ponad półtora roku leczony był z powodu nieprawidłowości kostnych, nim postawiono rozpoznanie choroby podstawowej – pierwotnej nadczynności przytarczyc.
Opis przypadku
Chłopiec 15-letni (K.R.) został skierowany do Kliniki z Poradni Ortopedycznej do diagnostyki hiperkalcemii. Dziecko niespokrewnionych rodziców, urodzone z ciąży I, niepowikłanej, porodu I, fizjologicznego, w 39 Hbd, z masą ciała 2250 g i długością 49 cm, w stanie ogólnym dobrym (w skali Apgar ocenione na 8, 9, 10 punktów). Okres adaptacji noworodkowej niepowikłany. Rozwój psychoruchowy w pierwszym roku życia prawidłowy.
Od 4. roku życia chłopiec znajdował się pod stałą opieką alergologiczną (uczulenie na roztocza i pyłki). Od 7. roku życia został objęty kontrolą Przyklinicznej Poradni Zaburzeń Metabolicznych z powodu nadmiernej masy ciała. Według matki chłopiec zawsze wykazywał tendencję do nadmiernych przyrostów masy ciała z powodu złych nawyków żywieniowych i niedostatecznej aktywności fizycznej. Próby leczenia dietetycznego krótkotrwałe i bez efektu, a wizyty w poradni nieregularne, nawet co dwa lata. W 8. roku życia operowany był z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jak podaje matka chłopca, pierwsze dolegliwości bólowe kończyn dolnych, szczególnie stawów kolanowych, pojawiły się w pierwszej połowie 2006 r. Z upływem kolejnych tygodni i miesięcy postępowało nasilenie bólu i częstotliwość jego występowania, a wraz z nim zniekształcenie kończyn i trudności w chodzeniu. Dziecko kilkakrotnie zgłaszało się z tego powodu na wizyty do lekarza rodzinnego, gdzie na podstawie jedynie zebranego wywiadu rozpoznano bóle wzrostowe kończyn dolnych. Podejmowane przez matkę próby leczenia miejscowego preparatami niesterydowych leków przeciwzapalnych, doustny lek przeciwbólowy (paracetamol), okłady rozgrzewające nie przynosiły efektu. Bólom kostnym i zaburzeniom chodu nie towarzyszyły żadne inne dolegliwości. W listopadzie 2006 roku z powodu silnych dolegliwości bólowych lewego stawu kolanowego w przebiegu urazu pośredniego chłopiec zgłosił się do Izby Przyjęć Szpitala Klinicznego nr 1 w Szczecinie, gdzie był konsultowany przez chirurga i ortopedę.
W badaniu przedmiotowym lewy staw kolanowy opisano jako stabilny, z niewielkim obrzękiem tkanek miękkich, z przeprostem i zgięciem w pełnym zakresie, ale bardzo dużą bolesnością w maksymalnym przeproście, z dodatnim objawem Zohlena i ujemnymi objawami łąkotkowymi. Jednocześnie stwierdzono koślawość kolan, a maksymalny odstęp pomiędzy przyśrodkowymi kostkami wynosił 24 cm. W badaniu rtg lewego stawu kolanowego nie wykazano zmian kostnych. Zastosowano unieruchomienie w szynie gipsowej celem leczenia przeciwbólowego, a z powodu stwierdzonej koślawości kolan objęto chłopca stałą opieką Przyklinicznej Poradni Ortopedycznej. W kwietniu 2007 roku rozpoznano ponadto obustronne złuszczenie głowy kości udowej [ryc. 2] i skierowano chłopca do Kliniki Ortopedii Dziecięcej PAM celem leczenia.
W ciągu niespełna 18 miesięcy chłopiec przeszedł kolejne zabiegi operacyjne: obustronną stabilizację bliższych nasad kości udowych (17.04.2007 r.), osteotomię korekcyjną prawej kości udowej ze stabilizacją metodą Ilizarowa (12.10.2007 r.). Po niespełna dwuletniej przerwie chłopiec zgłosił się do Poradni Zaburzeń Metabolicznych. Wykonane wówczas badania biochemiczne wykazały hiperkalcemię (Ca całk. 3,15mmol/l [norma: 2,15–2,55 mmol], Ca zjon. 1,73 mmol/l [norma: 1,05–1,35 mmol/l]) bez innych zaburzeń jonowych w surowicy krwi oraz wzrost aktywności fosfatazy zasadowej (661 U/l [norma: < 390 U/l]), z powodu czego chłopca skierowano do Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w Szczecinie. Przy przyjęciu skarżył się na bóle kostno-stawowe kończyn dolnych, głównie kolan i bioder, trudności w chodzeniu, okresowo wzmożone pragnienie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono koślawość kolan (odległość między kostkami przyśrodkowymi do 25 cm), niewydolność chodu, bolesność stawów biodrowych i kolanowych w zakresie ruchów biernych i czynnych, niedobór wzrostu (SD – 2,3), otyłość (masa ciała 90–97 centyl, BMI 32 kg/m2) oraz podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi w odniesieniu do norm dla wieku i płci (maksymalnie 135/85 mmHg). Badania dodatkowe wykazały hiperkalcemię (Ca całk. 2,9; 2,74 mmol/l; Ca zjon. 1,52 mmol/l), hiperkalciurię (8,4 mg/kg/24h), hiperfosfaturię (P 1886, 66 mg/kg/24h), zwiększony wskaźnik wapniowo-kreatyninowy (0,95) wysoką aktywność fosfatazy zasadowej (799 u/l) przy jednoczesnym bardzo wysokim stężeniu PTH (1521; 1274 pg/ml [norma: 15–65 pg/ml]) [tab. I]. Stężenie witaminy 25-OH-D było obniżone do 4 ng/ml [norma: 11–54 ng/ml]. Z innych nieprawidłowości stwierdzono wykładniki zaburzeń metabolicznych w przebiegu otyłości – hipercholesterolemię (cholesterol całkowity 268 mg/dl [norma: do 200 mg/dl]), hipertrójglicerydemię (trójglicerydy 210 mg/dl [norma: do 200 mg/dl]), wzrost aktywności transaminaz wątrobowych (AspAT 95 U/l [norma: do 40 U/l], AlAT 43 U/l [norma: do 41 U/l]). Na podstawie obrazu klinicznego, wyników badań dodatkowych rozpoznano pierwotną nadczynność przytarczyc. W ramach diagnostyki obrazowej gruczołów przytarczycznych wykonano badanie ultrasonograficzne szyi, które wykazało obecność otorebkowanej, hypoechogenicznej zmiany o wymiarach 13 x 13 x 26 mm, z widocznym unaczynieniem zmiany w badaniu power Doppler, zlokalizowanej na wysokości dolnego bieguna prawego płata tarczycy. Badania scyntygraficznego przytarczyc nie wykonano z powodu awarii aparatu. Badanie rtg stawów kolanowych wykazało obecność torbieli podokostnowych przynasad kości udowej i kości piszczelowej, a rtg stawów barkowych miejscowe linijne odwarstwienie okostnej na granicy trzonu i przynasady kości ramiennej lewej [ryc. 2]. W densytometrii odcinka lędźwiowego kręgosłupa stwierdzono cechy osteoporozy (T-score: -2,6). Z powodu podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego w badaniu przedmiotowym wykonano całodobowy profil RR metodą Holtera i uzyskano wyniki odpowiadające ciężkiemu nadciśnieniu tętniczemu z brakiem istotnego obniżenia ciśnienia nocnego. Diagnostyka różnicowa nie wykazała ewentualnych innych przyczyn nadciśnienia tętniczego poza chorobą podstawową i otyłością. W zapisie ekg nie zaobserwowano bradykardii, zaburzeń rytmu i przewodzenia ani cech przerostu lewej komory.
Chłopca z pierwotną nadczynnością przytarczyc, najprawdopodobniej w przebiegu gruczolaka przytarczycy prawej, przekazano do Kliniki Chirurgii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckiego w Bydgoszczy celem leczenia operacyjnego. W wykonanym przed zabiegiem badaniu usg z opcją dopplerowską potwierdzono obecność hypoechogenicznego obszaru o wymiarach 13 x 15 x 32 mm z widocznymi pojedynczymi naczynkami w badaniu dopplerowskim.
W ramach leczenia wykonano resekcję znacznie powiększonej prawej przytarczycy (śródoperacyjnie guzek wielkości 2 x 3 cm), której histopatologiczny obraz odpowiadał gruczolakowi (utkanie lite, z obecnością komórek oksyfilnych, z wąskimi pasmami tkanki gruczołu przytarczycowego na brzegu guzka; badanie hist.-pat. nr 4767/2008).
W okresie okołopoperacyjnym chłopiec wymagał krótkotrwałej suplementacji dożylnej wapnia pod kontrolą jonogramu (Ca zjon. około 1,0 mmol/l), następnie wdrożono terapię doustną: preparat wapnia w dawce 2400 mg wapnia elementarnego i Alfakalcidol w dawce 3 ug/dobę, tj. 0,4 ug/kg/dobę oraz dietę bogatowapniową. W 14 dobie pooperacyjnej pacjent został przekazany do Kliniki w Szczecinie. Kontrolne badania diagnostyczne wykazały, że resekcja prawej przytarczycy spowodowała stopniowo postępującą normalizację parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej i stężenia parathormonu (Ca sur. 1,88 do 1,97 mmol/l, Ca zjon. sur. 0,94 do 1,04 mmol/l, P sur. 1,15 mmol/l, Ca w moczu 0,7 mg/kg/24h, P w moczu 50,45 mmol/24h, parathormon 136 pg/ml), z całkowitą normalizacją stężeń jonów w surowicy krwi i moczu już po miesiącu od zabiegu [tab. II]. W połowie czerwca 2008 roku uzyskano normalizacje w zakresie stężenia parathormonu, a parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej pozwoliły na redukcję dawki suplementacyjnej wapnia elementarnego do 1600 mg/dobę i Alfakalcidolu do 0,02 ug/kg/dobę. Chłopiec wraz z matką odbył szkolenie dietetyczne w zakresie stosowania diety bogatowapniowej z jednoczesnym ograniczeniem podaży kalorii i soli kuchennej. Dobowy profil ciśnienia tętniczego wykazał cechy nadciśnienia tętniczego umiarkowanego (pomiędzy dwoma kolejnymi badaniami masa ciała pacjenta bez zmian). Diagnostykę poszerzono w kierunku ewentualnego zespołu MEN typu 1 i typu 2 – wyniki badań w tym scyntygrafia receptorowa (octreoscan) ciała były w zakresie normy.
W trakcie kolejnych hospitalizacji kontrolowano parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej, wyrównanie hormonalne oraz ewentualne zaburzenia metaboliczne w przebiegu otyłości. W styczniu 2009 roku wykonano korekcję osi lewego stawu kolanowego metodą Ilizarowa, a aparat Ilizarowa usunięto w marcu b.r. Obecnie chłopiec stosuje dietę bogatowapniową i z ograniczeniem kalorii, suplementację wapnia zredukowaną do dawki 800 mg wapnia elementarnego i Alfadiol w dawce 1,5 ug/d. Ponadto poddany jest wielomiesięcznej rehabilitacji zgodnie z zaleceniami ortopedycznymi.
W chwili obecnej, po wzroście masy ciała w okresie unieruchomienia pooperacyjnego do 93 kg, chłopiec schudł i waży 90 kg, od operacji usunięcia przytarczycy urósł 8 cm, a kontrolne pomiary ciśnienia tętniczego krwi mieszczą się w zakresie normy dla wieku, wzrostu i płci. Ponadto neguje on dolegliwości bólowe kości i stawów, a zakres jego aktywności ruchowej znacznie się poprawia (dłuższe spacery, jazda na rowerze). Zrezygnował z indywidualnego toku nauczania i od tego roku szkolnego został uczniem I klasy liceum ogólnokształcącego.
Dyskusja
Pierwotna nadczynność przytarczyc jest chorobą częstą i zwykle ma przebieg bezobjawowy. Unowocześnienie i rozpowszechnienie niespełna cztery dekady temu metod oznaczenia stężenia wapnia w surowicy oraz metod wykrywania całej cząsteczki PTH znacznie zwiększyło rozpoznawalność tego zaburzenia [6]. O tym jak istotnie wzrosła od lat 80. XX wieku wykrywalność asymptomatycznej pierwotnej nadczynności przytarczyc, a zmalała liczba przypadków z zaawansowanymi zmianami narządowymi, można sądzić na podstawie analizy publikacji danych epidemiologicznych obejmujących okres od późnych lat 70. w stosunku do okresu wczesnych lat 90. [7]. Ocenia się, że u około 50–80% dorosłych pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc rozpoznanie jest stawiane w asymptomatycznym okresie choroby, 5–20% pacjentów prezentuje objawy kamicy nerkowej i 2–10% specyficzne zmiany kostne [2, 4, 5]. Niestety wielofazowe badania przesiewowe, w tym oznaczenie stężenia wapnia w surowicy, ciągle nie dotyczą zdrowych dzieci i młodzieży, przez co prawie zawsze prezentują one klasyczny obraz choroby z obecnością zaawansowanych zmian narządowych. Jak podaje Lawson po przeanalizowaniu wszystkich przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Dziecięcym szpitala w Toronto w latach 1973–1993, na 11 rozpoznań tylko jeden pacjent nie demonstrował cech klinicznych [8]. Kollars w grupie pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc rozpoznaną do 18. roku życia w latach 1970–2000 u 78% chorych wykazał klasyczny, pełnoobjawowy przebieg choroby [2].
Wszystkie objawy kliniczne pierwotnej nadczynności przytarczyc wynikają z nadmiernej ilości PTH, prowadzącej do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, a następnie zmian narządowych, przede wszystkim w obrębie układu moczowego, układu kostnego, ale także układu pokarmowego, mięśniowo-nerwowego, układu krążenia, mózgu czy narządu wzroku. Najczęściej pacjent prezentuje zmiany narządowe w obrębie tylko jednego układu (u 60% chorych), rzadziej dwóch (u 11% chorych) lub kilku układów, ale bardzo często w pogłębionym wywiadzie można także odnaleźć typowe dla hiperkalcemii, a nieswoiste dla choroby podstawowej dolegliwości: bóle brzucha, gorsze łaknienie, nudności, wymioty, zaparcia, poliurię, polidypsję, bóle kostne, bóle stawów, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia chodu, rozdrażnienie, obniżenie nastroju, trudności z koncentracją, zaburzenia pamięci, bóle głowy, wzrost wartości ciśnienia tętniczego krwi [2, 9, 10].
Nawet jeżeli pacjent zgłasza wymienione objawy, rzadko prowokują one do oznaczenia stężenia wapnia w surowicy, a tym bardziej PTH w ramach prowadzonej diagnostyki różnicowej. Należy podkreślić, że brak jest dodatniej korelacji pomiędzy wielkością hiperkalcemii a nasileniem zmian klinicznych w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc [10]. Obserwuje się, że okres od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia ostatecznego rozpoznania jest dłuższy u pacjentów z chorobą kości w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc (od 1 do 24 mies., średnio 11 mies.) w porównaniu z pacjentami z nefrologiczną maską kliniczną choroby (od 0,5 do 11 miesięcy, średnio 4 mies.) [8]. W przypadku naszego pacjenta okres ten wynosił około 20–22 mies. Pomimo że wielokrotnie zgłaszał się do lekarza opieki podstawowej ze skargami na postępujące, bardzo silne bóle kostno-stawowe kończyn dolnych, po przeprowadzeniu badań podstawowych (morfologia krwi) odsyłany był z rozpoznaniem bólów wzrostowych.
Pierwotną nadczynność przytarczyc charakteryzuje wybitne nasilenie metabolizmu kostnego. Wysokie stężenie parthormonu wykazuje kataboliczne działanie szczególnie w obrębie kości korowej, co w fazie zaawansowanej choroby klinicznie wyrażone jest jako osteitis fibrosa cystic. Zaburzenie to manifestuje się klinicznie bólami kostnymi, a w badaniu radiologicznym resorpcją podokostnową (jedyny objaw patognomiczny w obrazie radiologicznym; szczególnie dobrze widoczna w paliczkach – „ponadgryzania”, w kościach czaszki – obraz „pieprzu i soli”), torbielami w obrębie trzonów kości długich, żeber, miednicy, „guzami brunatnymi” powstającymi po wynaczynieniu się krwi do światła torbieli. Badanie rtg stawów kolanowych wykonane u naszego pacjenta wykazało obecność torbieli podokostnowych przynasad kości udowej i kości piszczelowej, a rtg stawów barkowych miejscowe linijne odwarstwienie okostnej na granicy trzonu i przynasady kości ramiennej lewej. Natomiast w kości gąbczastej poza nasiloną resorpcją stwierdza się także anaboliczne działanie PTH. Z tego powodu w badaniu densytometrycznym ubytki masy kostnej mogą być mniej nasilone w obszarach kości gąbczastej w porównaniu z obszarami z przewagą kości korowej [6, 11, 12]. Biochemicznym markerem zwiększonego obrotu kostnego jest wzrost aktywności fosfatazy zasadowej, co również obserwowaliśmy u naszego pacjenta. Opisane zmiany kostne manifestują się bólami kostnymi i stawowymi, predysponują do patologicznych złamań oraz deformacji kostnych i są wyrazem zaawansowanej pierwotnej nadczynności przytarczyc. U opisywanego przez nas chłopca w ciągu niespełna dwóch lat rozwinęła się koślawość kolan z rozstawem między kostkami do 25 cm. Maska nefrologiczna pierwotnej nadczynności przytarczyc to przede wszystkim kamica moczowo-wapniowa, rzadziej nefrokalcynoza z ich powikłaniami w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek, przewlekłej choroby nerek. Nie należy zapominać, że hiperkalcemia może powodować upośledzone zagęszczanie moczu z następowym wielomoczem i nasilonym pragnieniem. Maska gastrologiczna to oporna na leczenie choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, kamica trzustkowa, zapalenie trzustki. Konsekwencją ewentualnej destrukcji komórek beta wysp trzustkowych może być cukrzyca. Maska kardiologiczna to przede wszystkim nadciśnienie tętnicze stwierdzane u około 20–50% pacjentów i zaburzenia rytmu serca (w EKG bradykardia, skrócenie odstępu QT).
Chociaż obraz kliniczny pierwotnej nadczynności przytarczyc jest bardzo bogaty, to poza resorpcją podokostnową widoczną w badaniu radiologicznym żaden z objawów nie jest patognomiczny dla tego zaburzenia. Stąd podstawą rozpoznania są badania laboratoryjne, powalające wykryć zwiększone stężenie nietkniętej cząsteczki parathormonu, hiperkalcemię, hipofosfatemię, hiperkalciurię, hiperfosfaturię, zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej.
Badania obrazowe pomagają w ustaleniu lokalizacji guza przytarczyc, przy czym nie są wykonywane w celu postawienia rozpoznania. Ponadto bez względu na metodę (usg, scyntygrafia, tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego) nie dają pewności, że wszystkie źródła nadmiernej produkcji parathormonu będą zlokalizowane, a ich czułość będzie niższa w porównaniu z 95–98% skutecznością leczenia operacyjnego niepoprzedzonego badaniem obrazowym. Uznawane są za niezbędne jedynie w przypadku reoperacji. Badanie ultrasonograficzne przytarczyc to obrazowanie efektywne, nieinwazyjne, niewymagające podania kontrastu oraz niedrogie i wydaje się optymalne w przypadku dziecka przed pierwszym zabiegiem operacyjnym. W dostępnym piśmiennictwie jego czułość jest oceniana na 20–85%, wyższa w przypadku pojedynczego gruczolaka oraz możliwości zastosowania techniki power-Doppler. Prawdopodobnie nie bez znaczenia jest także doświadczenie ultrasonografisty [1, 10, 13]. Opisywany pacjent miał dwukrotnie wykonane badanie ultrasonograficzne z opcją dopplerowską, w którym charakter i lokalizacja opisywanej zmiany znalazły potwierdzenie podczas zabiegu operacyjnego i w badaniu histopatologicznym.
Najskuteczniejszym leczeniem pierwotnej nadczynności przytarczyc jest operacyjne usunięcie guza lub rozrostu przytarczyc. Skuteczność tego zabiegu w ośrodkach referencyjnych przekracza 90%, a ilość powikłań po pierwszej operacji nie zależy od tego, czy przed zabiegiem określono położenie gruczolaka, czy też nie, ale niezbędnym warunkiem jest wybitne doświadczenie w zakresie chirurgii tarczycy i przytarczyc [4, 14].
Wnioski
Niespecyficzne objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc, związana z tym niedostateczna diagnostyka (przede wszystkim brak oznaczenia stężenia wapnia w surowicy) mogą prowadzić do opóźnionego rozpoznania choroby podstawowej i nieść ryzyko rozwoju jej ciężkich objawowych postaci z nieodwracalnymi zmianami narządowymi.
Piśmiennictwo
1. Greenspan F.S.; Endokrynologia ogólna i kliniczna; Czelej Sp. z o.o. Lublin 2004
2. Kollars J. et al.; Primary Hyperparathyroidism in Pediatric Patients; Pediatrics 2005:115, 974-980
3. Pescovitz O.H.; Pediatric endocrinology: mechanism and management; Lippincott Williams & Wilkins 2004
4. Syrenicz A.; Endokrynologia w codziennej praktyce lekarskiej; Wydawnictwo Pomorskiej Akademii Medycznej Szczecin 2009
5. Bilezikian J. et al.; Summary Statement from a Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: A Perspective for the 21 st Century; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002:87(12), 5353-5361
6. Khan A., Bilezikian J.; Primary hyperparathyroidism: pathophysiology and impact on bone; CMAJ 2000:163(2), 184-187
7. Birkenhager J.C., Bouillon R.; Asymptomatic primary hyperparathyroidism; Postgrad. Med. J. 1996:72, 323-326
8. Lawson M.L. et al.; Primary hyperparathyroidism in paediatric hospital; Q.J. Med. 1996:89, 921-932
9. Tupikowski K., Tupikowska-Bednarek G., Zdrojowy R.; Pierwotna nadczynność przytarczyc jako przyczyna kamicy nerkowej; Urologia Polska 2008:61, 3
10. Suliburk J.W., Perrier N.D.; Primary Hyperparathyroidism; The Oncologist 2007:12, 644-653
11. Favus M. J.; Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism; Lippincott-Raven. Philadelphia 1993
12. Mosekilde L.; Primary hyperparathyroidism and the skeleton; Clin. Endocrinol. 2008:69, 1-19
13. Chudziński W., Nawrot I.; Przedoperacyjna lokalizacja przytarczyc; Journals. indexcopernicus.com
14. Tołłoczko T.; Chirurgiczne leczenie nadczynności przytarczyc u chorych z gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą typu 1 (MEN-1); Endokrynol. Pol. 2003:54, 73-83
