Endokrynol. Ped. 9/2010;1(30):71-78
DOI: 10.18544/EP-01.09.01.1192
Mineralizacja kości u dziewcząt z późno rozpoznanym zespołem Turnera
1Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej we Wrocławiu
2Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademii Medycznej we Wrocławiu
Słowa kluczowe: zespół Turnera, osteoporoza, gęstość mineralna kości, hormon wzrostu
Streszczenie
Wstęp. Zespołowi Turnera (ZT) towarzyszą liczne anomalie kostne. Osteoporoza i złamania są cechami ZT u dorosłych kobiet. Celem pracy była ocena mineralizacji układu kostnego pacjentek z ZT, u których rozpoznanie ustalono u progu dorosłego życia. Pacjentki i metody. Analizą objęto 32 pacjentki z ZT rozpoznanym po ukończeniu 12. roku życia (średnio 14,4 ± 1,5 lat), z deficytem wzrostu wynoszącym -3,6 ± 0,58 SD i wiekiem kostnym 12,1 ± 1,4 lat. Wszystkie były leczone hormonem wzrostu (GH) w dawce 1,4 IU/kg masy ciała/tydzień, podzielonej na codzienne wstrzyknięcia. Badanie densytometryczne wraz z oceną auksologiczną wykonano po ukończeniu 16. roku życia (średnio 17,6 ± 1,1). Gęstość mineralną kości (BMD) oceniano metodą absorpcjometrii wiązek promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach (dual-energy X-ray absorptiometry – DXA). Analizowano wartości Z-score w odcinku L2-L4 kręgosłupa lędźwiowego. Wyniki. BMD (Z-score) w badanej grupie wynosiła średnio -1,87 ± 1,75. BMD korelowała z masą ciała badanych (r = 0,49) oraz BMI SD (r = 0,56), natomiast nie stwierdzono zależności ze wzrostem, jego SD ani czasem leczenia hormonem wzrostu. Niższa od normy wiekowej masa kostna (Z-score < -1) występowała u 23 pacjentek z ZT (71,9%), zaś Z-score < -2,5 u 9 osób (28,1%). Pacjentki podzielono na dwie grupy: grupę 1 ze wzrostem > 150 cm i grupę 2 < 150 cm. Czas leczenia był różny: w pierwszej 3,2 ± 0,8, a w drugiej 1,9 ± 0,8 lat (p = 0,003). BMD korelowała z czasem leczenia w grupie 2 (r = 0,69), czego nie obserwowano w grupie 1 (r = 0,17). Wnioski. Niska masa kostna występuje często u pacjentek z późno postawioną diagnozą ZT. Korzystny efekt GH na kości jest niweczony przez późne rozpoczęcie substytucji estrogenowej i przedłużone stosowanie zbyt małych dawek hormonów płciowych. Ocena BMD powinna być wykonywana u każdej pacjentki z ZT
Wstęp
Zespół Turnera (ZT) jest związany z zaburzeniami wzrastania od momentu narodzin do osiągnięcia wieku dorosłego przez osoby nim dotknięte. Niski wzrost to najczęstszy powód poszukiwania pomocy lekarskiej przez pacjentki. Obecność cech dysmorficznych ułatwia wczesne rozpoznanie choroby i zaplanowanie optymalnego leczenia, jednak u wielu osób nie występują one wcale lub w bardzo dyskretnej formie. Podstawowym badaniem w diagnostyce niskorosłości jest ocena wieku kostnego, oparta na analizie jąder kostnienia kości nadgarstka. U pacjentek z ZT nie obserwujemy zwykle dużych rozbieżności pomiędzy wiekiem kostnym a metrykalnym, radiogramy wskazują natomiast niejednokrotnie na odmienny wygląd kości związany z ich słabszą mineralizacją. Badanie radiologiczne było dostępne w czasie, gdy po raz pierwszy określono charakterystykę ZT, osteoporoza została zatem dość wcześnie uznana za jedną z jego cech [1].
Niska masa kostna u płci żeńskiej jest najczęściej związana z deficytem estrogenów wskutek wygaśnięcia czynności hormonalnej gonad
w okresie menopauzy. Jajniki zdecydowanej większości dziewcząt z ZT w pierwszych tygodniach po urodzeniu przechodzą zmiany podobne do obserwowanych w czasie klimakterium. Niedobór estrogenów ma negatywny wpływ na mineralizację ich kości począwszy od okresu, w którym występuje zwykle dojrzewanie płciowe. Leczenie substytucyjne jest niestety często opóźnione, bądź to z powodu zgłaszania się i rozpoczęcia diagnostyki w wieku prawie dorosłym, bądź niestosowania zalecanego leczenia. Dążenie do uzyskania wyższego wzrostu często również bywa przyczyną późniejszego wprowadzenia substytucji w zakresie hormonów płciowych.
Osteopenia czy osteoporoza w ZT wynika również z defektu w budowie tkanki kostnej, który towarzyszy temu zespołowi i jest niezależny od działania hormonów [2, 3, 4, 5]. Skutkuje to większą podatnością na złamania kości wśród kobiet z ZT w porównaniu z rówieśniczkami zarówno w dzieciństwie [3] jak i w życiu dorosłym [6, 7]. Ryzyko złamania w ZT jest tym wyższe, że oprócz wrodzonej skłonności [3], występuje też większe narażenie na upadek. Jedną z przyczyn tego stanu jest powszechnie występujący niedosłuch [8, 9].
Rozwój metod diagnostycznych umożliwia obecnie dokładniejszą analizę stanu kości aniżeli w okresie, w którym jedynym sposobem oceny było zdjęcie rentgenowskie. Gęstość mineralna kości (BMD) jest najczęściej oceniania za pomocą densytometrii. Wśród osób dorosłych o wzroście powyżej 150 cm określa ona dość dokładnie stan kości.
Badanie to jest jednak zależne od powierzchni mierzonego obiektu i przy małych rozmiarach kości wyniki są niestety niższe od rzeczywistych. W przypadku niskorosłych osób z ZT wynik BMD jest zaniżany. Do metod pozbawionych błędu pomiaru należą densytometria wolumetryczna oraz ilościowa tomografia komputerowa, która pozwala również na odrębne określenie kości beleczkowatej i gąbczastej, wiąże się jednakże ze znacznie większym narażeniem na promieniowanie [10–12]. Wielu autorów uważa absorpcjometrię radiograficzną paliczków za optymalną metodę oceny BMD i ryzyka złamań [13–16].
Cel pracy
Celem pracy była ocena mineralizacji układu kostnego pacjentek z ZT, u których diagnozę ustalono na progu dorosłego życia.
Pacjentki i metody
Analizą objęto 32 pacjentki z ZT rozpoznanym po ukończeniu 12. roku życia (pomiędzy 12,3 a 18,5 r.ż., średnio 14,4 ± 1,5 lat). U wszystkich dziewcząt diagnozę ustalono na podstawie obrazu klinicznego oraz wyniku badania kariotypu z hodowli leukocytów krwi obwodowej. Analizowano chromosomy metafazowe w oparciu o technikę prążkową GTG. Monosomię X stwierdzono u 52% badanych, zaś u 34% mozaicyzm z aberracją strukturalną 45,X/46,X,i (Xq). U pozostałych 16% występowały inne genotypy spotykane w ZT.
Pomimo zaawansowanego wieku wielu pacjentek u wszystkich podjęto leczenie hormonem wzrostu w dawce 1,4 IU/kg masy ciała/tydzień, podzielonej na codzienne wstrzyknięcia. Decyzję o terapii podjęto z powodu dużego deficytu długości ciała, wynoszącego -3,6 ± 0,58 odchylenia standardowego, który był przyczyną zgłoszenia się do endokrynologa i rozpoczęcia diagnostyki. Nadzieję na korzystny efekt leczenia dawało opóźnienie wieku kostnego, który w momencie rozpoczęcia terapii wynosił średnio 12,1 ± 1,4 lat.
Badanie densytometryczne wraz z oceną auksologiczną wykonane było po ukończeniu 16. roku życia. Wiek badanych wynosił wówczas od 16 do 19,8 lat (średnio 17,6 ± 1,1). Wysokość ciała pacjentek mierzono za pomocą stadiometru Harpendena, indeks masy ciała wyliczano wg wzoru: masa ciała (kg)/wysokość ciała (m)2. Gęstość mineralną kości oceniano, w odniesieniu do wieku metrykalnego, metodą absorpcjometrii wiązek promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach (dual-energy X-ray absorptiometry – DXA) z użyciem aparatu Lunar DPX +3196 densitometer (USA) oraz oprogramowania Lunar DPX-Plus System Optional Pediatric Software. Badano region L2-L4 kręgosłupa lędźwiowego. Wiek kostny określano na podstawie radiogramu nadgarstka ręki niedominującej w oparciu o atlas oceny rozwoju szkieletu ręki i nadgarstka (W.W. Greulich, S.I. Pyle: Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist, 2nd editio, Stanford, CA: Stanford University Press, 1959).
Analizę statystyczną wykonano opierając się na współczynniku korelacji Spearmana oraz teście t-Studenta.
Praca ma charakter retrospektywny.
Wyniki
Od rozpoczęcia leczenia hormonem wzrostu (GH) do czasu badania BMD minęło średnio 3,3 ± 1,6 lat. Pacjentki z ZT stosowały terapię GH średnio przez okres 2,8 ± 1,33 roku. 21 spośród analizowanych dziewcząt było leczonych GH do momentu wykonania densytometrii. W tym czasie ich wzrost wynosił średnio 150 ± 8,7 cm tj -2,31 ± 0,91 SD, masa ciała 50,6 ± 8,7 kg, zaś BMI SD 0,35 ± 1,19. Gęstość mineralna kości w badanej grupie, określana wskaźnikiem Z-score, wynosiła średnio -1,87 ± 1,75. BMD korelowała z masą ciała badanych (r = 0,49, p < 0,001) oraz BMI SD (r = 0,56, p < 0,001), natomiast nie stwierdzono zależności ze wzrostem, jego SD ani czasem leczenia hormonem wzrostu.
U 23 pacjentek z ZT (71,9%) deficyt BMD wskazywał na niską masę kostną (Z-score poniżej -1), zaś u 9 osób (28,1%) wskaźnik Z-score był niższy od -2,5. Wpływ na wynik densytometrii mogły mieć jednak małe wymiary kości badanych. U dwóch pacjentek ze skrajnie niskimi wartościami Z-score (-6,96 i -5,15) wzrost wynosił tylko 138 cm. W dalszej analizie dziewczęta podzielono na dwie grupy, aby uniknąć błędu w ocenie BMD związanego z niskorosłością, którego można spodziewać się przy wzroście poniżej 150 cm. Grupę pierwszą stanowiło 20 dziewcząt o wzroście powyżej 150 cm, pozostałe 12 niższych pacjentek stanowiło grupę drugą. Charakterystykę obu grup przedstawia tabela I. Średnia wartość Z-score w grupie 1 wynosiła -1,8 ± 1,3, w drugiej -1,98 ± 2,4, co nie stanowiło istotnej statystycznie różnicy. Po dogłębnej analizie dokumentacji medycznej z grupy pierwszej wykluczono dwie pacjentki, które chorowały na chorobę Hashimoto z początkową fazą przebiegającą z nadczynnością, co mogło mieć wpływ na stan ich kości. Jedna z nich, o kariotypie 45,X/46,X,i(Xq), z rozpoznaniem ZT ustalonym w wieku 12,3 lat, w 16,6. r.ż. miała wzrost równy -1,56 SD, BMI SD -0,54, BMD Z-score -4,76. Kolejna pacjentka z takim samym kariotypem 45,X/46,X,i(Xq) w momencie badania miała 18 lat, wzrost -1,92 SD, BMI SD -0,16 oraz BMD Z-score -1,88. Wykonane w młodszym wieku, przed manifestacją nadczynności tarczycy, pomiary densytometryczne u obu dziewcząt wskazywały na jeszcze niższe wartości BMD; Z-score wynosił odpowiednio -5,63 i -3,05. Pomimo to pacjentki wykluczono z dalszej analizy. Po tej korekcie Z-score w grupie pierwszej wynosił średnio -1,6 ± 1,1, zaś w drugiej -1,98 ± 2,4. Różnica ta nie była istotna statystycznie. W obu grupach rozpoznanie postawiono w zbliżonym wieku (średnio 14,2 ± 1,1 i 14,9 ± 1,8 lat, przy podobnym wieku kostnym (12,2 ± 1 i 12,6 ± 0,9 lat), nie obserwowano również istotnych statystycznie różnic dotyczących masy ciała czy BMI SD. Zasadniczą różnicę stanowił natomiast czas stosowanej terapii hormonem wzrostu (ryc. 1). Pacjentki z grupy pierwszej leczyły się średnio 3,2 ± 0,8, a z drugiej 1,9 ± 0,8 lat (p = 0,003). Z-score korelował z czasem leczenia w grupie 2 (r = 0,69), czego nie obserwowano w grupie 1 (r = 0,17) (ryc. 2 i 3). U 72,2% pacjentek z grupy pierwszej i 66,6% z grupy drugiej wartość Z-score była niższa niż 1, natomiast u 22% dziewcząt z grupy pierwszej i 33,3% z grupy drugiej wartość Z-score była niższa niż 2,5.
Dyskusja
Obniżenie gęstości mineralnej kości, które stwierdziliśmy w badanej grupie pacjentek z ZT, jest opisywane przez innych autorów [17–20]. Costa i wsp. analizowali mineralizację kości u osób z ZT, których średni wiek wynosił 17 lat, czyli był podobny do wieku ocenianych przez nas dziewcząt. Stwierdzili oni osteopenię u 86%, a osteoporozę u 46,5% badanych [17]. Podobnie jak u naszych pacjentek, występowała u nich istotna korelacja BMD z masą ciała. Wysiłek fizyczny i mechaniczne obciążenie kości są najważniejszymi czynnikami mającymi wpływ na ich budowę i wytrzymałość mechaniczną. Korzystny wpływ aktywnościfizycznej na stan kości dotyczy również osób z ZT [21].
Przyczyną niskiej BMD w ZT mogą być: zmieniona morfogeneza, przewlekły niedobór estrogenów oraz androgenów, mniejsza aktywność fizyczna, niewystarczająca suplementacja witaminy D3, wzrost poziomu parathormonu oraz choroby współistniejące. Gravholt i wsp. oceniali 60 kobiet z ZT w wieku 37 ± 9 lat. Markery kostne wskazywały u nich na zwiększoną resorpcję kostną. Autorzy stwierdzili 23% wzrost telepeptydu n-końcowego, przy niezmienionym lub obniżonym poziomie markerów kościotworzenia. Odnotowali niższe stężenie wapnia i obniżenie o 26% witaminy D3. Towarzyszył temu wzrost poziomu parathormonu o 74%. Niższy był też poziom IGF-I (30%), IGF BP3 (18%), testosteronu (50%) oraz SHBG (40%). Zmiany te prowadzą do zaburzonego remodelowania kości [18].
Ross i wsp. wysunęli hipotezę, że za nieprawidłowości w układzie kostnym może być odpowiedzialny brak jednej kopii genu SHOX [19]. W ZT mogą występować m.in. deformacje Madelunga w obrębie nadgarstka, skrzywienie kręgosłupa, koślawość łokci. Wzrost podatności na złamania obserwowany jest nawet u pacjentek z prawidłową BMD [19, 22]. Ponadto ubytek masy kostnej w ZT nie jest jednorodny, a dotyczy wybiórczo kości gąbczastej, podczas gdy masa kości beleczkowatej jest niezmieniona [19, 23, 24]. Badanie densytometryczne wykazuje osteoporozę w miejscach, gdzie dominuje kość gąbczasta. Należy do nich proksymalna część kości promieniowej oraz szyjka kości udowej. Bakalov i wsp. oceniali BMD w proksymalnym odcinku kości promieniowej, zbudowanym głównie z kości gąbczastej oraz jej części dystalnej, gdzie dominuje kość beleczkowata [23]. Badane kobiety (w wieku 32 ± 8 lat) stosowały zastępczą terapię estrogenową. Pomimo tego ubytek BMD w odcinku proksymalnym był znaczny i wynosił -1,75 ± 0,75, natomiast w odcinku dystalnym nie stwierdzono osteopenii ani osteoporozy.
W badaniach BMD w grupie dziewczynek z ZT przed okresem pokwitania nie wykazano patologii [13, 19]. Może to przemawiać za dominującą rolą deficytu hormonów płciowych w patogenezie osteoporozy w ZT. Ekspozycja na estrogeny i androgeny w okresie fizjologicznego dojrzewania płciowego jest krytyczna dla właściwej mineralizacji szkieletu [25, 26, 27]. Późniejsze stosowanie substytucji estrogenowej nie jest w stanie doprowadzić do wyrównania deficytu kostnego [28, 29, 30]. Estrogeny mają istotny wpływ na mineralizację kości beleczkowatej nie tylko w okresie dojrzewania. Khastgir i wsp. uzyskali poprawę BMD u dorosłych kobiet, które stosowały podskórne implanty estradiolu w okresie trzech lat [31]. Efekt ten został osiągnięty poprzez wzrost objętości kości beleczkowatej. Opóźnione wprowadzenie terapii estrogenami jest najczęściej spowodowane rozpoznaniem choroby u nastolatek, tak jak to się działo w przypadku naszych pacjentek. W naszej pracy trudno mówić o realnym wpływie steroidów płciowych na BMD ocenianych dziewcząt, ponieważ stosowano bardzo niskie dawki estrogenów, co było podyktowane obawą o akcelerację wieku kostnego i zarośnięcie nasad, podczas gdy oczekiwania pacjentek koncentrowały się na poprawie wzrostu ostatecznego. Po zakończeniu opieki pediatrycznej wiele kobiet z ZT zaprzestaje też leczenia z różnych powodów. Brak dolegliwości powoduje, że nie zgłaszają się na wizyty lekarskie.
Sytuację pogarsza utrudniony obecnie dostęp do specjalisty. Zwykle pacjentki nie mają świadomości, jaki jest cel prowadzonej terapii, która kojarzy się przede wszystkim z występowaniem miesięcznych krwawień. Wpływ estrogenów na przemiany kostne i związek ich deficytu z osteoporozą nie jest im powszechnie znany.
Somatotropina wpływa na metabolizm kostny w trakcie całego życia człowieka. W okresie dorastania jest to jeden z głównych hormonów determinujących zwiększanie masy kostnej, w wieku dojrzałym współdecyduje o przebudowie kości i utrzymaniu jej prawidłowej gęstości [32]. Leczenie substytucyjne hormonem wzrostu (GH) u osób z niedoczynnością somatotropinową przysadki mózgowej nie tylko promuje proces wzrastania, lecz także poprawia masę kostną i decyduje o ostatecznej budowie kości [33]. Dziewczęta z ZT leczone są większymi dawkami GH, można się więc spodziewać, że terapia ma wpływ na BMD, pomimo że nie mają one deficytu GH. W badanej przez nas grupie pacjentek z ZT nie obserwowaliśmy korelacji pomiędzy czasem leczenia GH a wartością BMD. Zależność taka występowała jednak u dziewcząt leczonych krócej. Można zatem przypuszczać, że GH ma korzystny wpływ na akwizycję masy kostnej przynajmniej w początkowym okresie leczenia. Niedostateczna estrogenizacja związana z dłuższym stosowaniem małych dawek estrogenów może jednak niweczyć to działanie. Sas i wsp. stwierdzili zwiększenie masy kostnej w efekcie stosowania 3-letniej terapii GH i małych dawek estrogenów u osób z ZT [13, 14]. Po zakończeniu leczenia GH i zwiększeniu dawki steroidów płciowych BMD utrzymywała prawidłowe wartości. Inni autorzy nie obserwowali jednak wpływu leczenia GH na BMD [34–40].
Konsekwencją niskiej BMD jest zwiększona podatność kości na złamania. Ocena ryzyka złamań wśród kobiet z ZT przeprowadzona w populacji duńskiej wskazuje na dwukrotne jego zwiększenie [7]. Szczególnie wysokie ryzyko dotyczy kości śródręcza, główki kości udowej oraz jej trzonu. Większe jest też ryzyko złamań osteoporotycznych. Wydarzenia te częściej występują u osób starczych. Wiele z nich nie było nigdy leczonych hormonalnie. Saender rekomenduje wykonanie densytometrii w wieku 18 lat, w momencie ukończenia opieki pediatrycznej [41]. Niskie wartości BMD w miejscach, gdzie dominuje kość gąbczasta nie są wskazaniem do leczenia. Obserwuje się większą podatność na złamania spowodowane urazami, natomiast ryzyko złamania kości długich nie jest zwiększone [7]. Przy prawidłowej BMD kontrolne badanie należy wykonać w wieku 40–45 lat. Częstsza ocena BMD jest zalecana przy obecności czynników ryzyka rozwoju osteoporozy, takich jak terapia glikokortykosteroidami, utrata masy ciała, zaniechanie przyjmowania estrogenów. Niska BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest wskazaniem do leczenia. Poza estrogenami należy rozważyć stosownie bisfosfonianów [41]. W prewencji złamań u wszystkich pacjentek z ZT zaleca się stosowanie doustnych preparatów wapnia w dawce 1200–1500 mg/dobę oraz suplementację witaminy D3 stosownie do wieku [4, 41]. Nie mniej ważne jest zachęcanie do aktywnego trybu życia. Kłopoty z koordynacją wzrokowo-ruchową są przyczyną mniej zgrabnych ruchów, jednak dziewczęta z ZT odnoszą sukcesy sportowe w takich dyscyplinach, jak pływanie, gimnastyka, lekkoatletyka, taniec. Słabsze wyniki osiągają w sportach zespołowych. Istniejące deficyty można poprawić poprzez regularne ćwiczenia i przyjazne motywowanie dzieci do ich wykonywania. Właściwy moment wprowadzenia estrogenowej terapii zastępczej jest istotny dla uzyskania optymalnej masy kostnej. Nie należy go opóźniać powyżej 14. r.ż., korzystne jest rozpoczęcie w wieku 11–12 lat, jeżeli pacjentki są zdiagnozowane i leczone wcześnie.
Wnioski
Obniżone wartości Z-score wskazujące na niską masę kostną występują często u pacjentek z późno postawioną diagnozą ZT. Korzystny efekt terapii GH na kości jest niweczony przez późne rozpoczęcie substytucji estrogenowej i przedłużone stosowanie zbyt małych dawek hormonów płciowych. Ocena BMD powinna być wykonywana u każdej pacjentki z ZT.
Piśmiennictwo
1. Bercu B.B., Kramer S.S., Bode H.H.; A useful radiologic sign for the diagnosis of Turner’s syndrome; Pediatrics 1976:58, 737-739
2. Benetti-Pinto C.L., Bedone A., Magna L.A. et al.; Factors associated with the reduction of bone density in patients with gonadal dysgenesis; Fertil. Steril. 2002:77, 571-575
3. Ross J.L., Long L.M., Feuillan P. et al.; Normal bone density of the wrist and spine and increased wrist fractures in girls with Turner’s syndrome; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991:73, 355-359
4. Bakalov V.K., Bondy C.A.; Fracture risk and bone mineral density in Turner syndrome; Rev. Endocr. Metab. Disord. 2008:9, 145-151
5. Hjerrild B.E., Mortensen K.H., Gravholt C.H.; Turner syndrome and clinical treatment; Br. Med. Bull. 2008:86, 77-93
6. Davies M.C., Gulekli B., Jacobs H.S.; Osteoporosis in Turner’s syndrome and other forms of primary amenorrhoea; Clin. Endocrinol. 1995:43, 741-746
7. Gravholt C.H. Juul S., Naeraa R.W. et al.; Morbidity in Turner syndrome; J. Clin. Epidemiol. 1998:51, 147-158
8. Gawron W., Wikiera B., Rostkowska-Nadolska B. et al.; Evaluation of hearing organ in patients with Turner syndrome; Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008:72, 575-579
9. Han T.S., Cadge B., Conway G.S.; Hearing impairment and low bone mineral density increase the risk of bone fractures in women with Turner’s syndrome; Clin. Endocrinol. 2006:65, 643-647
10. Lage A.Z., Brandăo C.A., Mendes J.R. et al.; High degree of discordance between three-dimensional and two-dimensional lumbar spine bone mineral density in Turner’s syndrome; J Clin. Densitom. 2005:8, 461-466
11. Bechtold S., Rauch F., Noelle V. et al.; Musculoskeletal analyses of the forearm in young women with Turner syndrome: a study using peripheral quantitative computed tomography; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001:86, 5819-5823
12. Carter D.R., Bouxsein M.L., Marcus R.; New approaches for interpreting projecting bone densitometry data; J. Bone Miner. Res. 1992:7, 137-145
13. Sas T.C., de Muinck Keizer-Schrama S.M., Stijnen T. et al.; Bone mineral density assessed by phalangeal radiographic absorptiometry before and during long-term growth hormone treatment in girls with Turner’s syndrome participating in a randomized dose–response study; Pediatr. Res. 2001:50, 417-422
14. Sas T.C., De Muinck Keizer-Schrama S.M. et al.; A longitudinal study on bone mineral density until adulthood in girls with Turner’s syndrome participating in a growth hormone injection frequency-response trial; Clin. Endocrinol. 2000:52, 531-536
15. van Rijn R.R., Lequin M.H., van Leeuwen W.J. et al.; Radiographic absorptiometry of the middle phalanx (digit II) in a Caucasian pediatric population: normative data; Osteoporos Int. 2000: 11, 240-7
16. Takada M., Engelke K., Hagiwara S. et al.; Assessment of osteoporosis: comparison of radiographic absorptiometry of the phalanges and dual X-ray absorptiometry of the radius and lumbar spine; Radiology. 1997:202, 759-763
17. Costa A.M., Lemos-Marini S.H., Baptista M.T. et al.; Bone mineralization in Turner syndrome: a transverse study of the determinant factors in 58 patients; J. Bone Miner. Metab. 2002:20, 294-297
18. Gravholt C.H., Lauridsen A.L., Brixen K. et al.; Marked disproportionality in bone size and mineral, and distinct abnormalities in bone markers and calcitropic hormones in adult turner syndrome: a cross-sectional study; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002:87, 2798-2808
19. Ross J.L., Kowal K., Quigley C.A. et al.; The phenotype of short stature homeobox gene (SHOX) deficiency in childhood: contrasting children with Leri-Weill dyschondrosteosis and Turner syndrome; J. Pediatr. 2005:147, 499-507
20. Wikiera B., Iwanicka Z., Barg E. et al.; Urinary deoxypyridinoline, serum osteocalcin and bone mineral density in girls with Turner’s syndrome; J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2003:16, 1175-1177
21. Naeraa R.W., Brixen K., Hansen R.M. et al.; Skeletal size and bone mineral content in Turner’s syndrome: relation to karyotype, estrogen treatment, physical fitness, and bone turnover; Calcif. Tissue. Int. 1991:49, 77-8
22. Zuckerman-Levin N., Yaniv I., Schwartz T. et al.; Normal DXA bone mineral density but frail cortical bone in Turner’s syndrome; Clin. Endocrinol. 2007:67, 60-64
23. Bakalov V.K., Axelrod L., Baron J. et al.; Selective reduction in cortical bone mineral density in Turner syndrome independent of ovarian hormone deficiency; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003:88, 5717-5722
24. Bakalov V.B., Chen M.L., Baron J. et al.; Bone mineral density and fractures in Turner syndrome; Am. J. Med. 2003:115, 259-264
25. Bertelloni S., Cinquanta L., Baroncelli G.I. et al.; Volumetric bone mineral density in young women with Turner’s syndrome treated with estrogens or estrogens plus growth hormone; Horm. Res. 2000:53, 72-76
26. Sowińska-Przepiera E., Andrysiak-Mamos E., Friebe Z. et al.; The effect of primary lack of estrogens and the influence of the age at the beginning of estrogen therapy on bone mineral density in patients with Turner’s syndrome; Endokrynol. Pol. 2005:56, 145-153
27. Cleemann L., Hjerrild B.E., Lauridsen A.L. et al.; Long-term hormone replacement therapy preserves bone mineral density in Turner syndrome; Eur. J. Endocrinol. 2009:161, 251-257
28. Lanes R., Gunczler P., Esaa S. et al.; Decreased bone mass despite long-term estrogen replacement therapy in young women with Turner’s syndrome and previously normal bone density; Fertil. Steril. 1999:72, 896-899
29. Högler W., Briody J., Moore B. et al.; Importance of estrogen on bone health in Turner syndrome: a cross-sectional and longitudinal study using dual-energy X-ray absorptiometry; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004:89, 193-199
30. Carrascosa A., Gussinye M., Terradas P. et al.; Spontaneous, but not induced, puberty permits adequate bone mass acquisition in adolescent Turner syndrome patients; J. Bone Miner. Res. 2000:15, 2005-2010
31. Khastgir G., Studd J.W., Fox S.W. et al.; A longitudinal study of the effect of subcutaneous estrogen replacement on bone in young women with Turner’s syndrome; J. Bone Miner. Res. 2003:18, 925-932
32. Monson J.P., Drake W.M., Carroll P.V. et al.; Influence of growth hormone on accretion of bone mass; Horm. Res. 2002:58, 52-56
33. Saggese G., Baroncelli G.I., Bertelloni S. et al.; The effect of long-term growth hormone (GH) treatment on bone mineral density in children with GH deficiency. Role of GH in the attainment of peak bone mass; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996:81, 3077-3083
34. Bakalov V.K.P.L., Baron J., Reynolds J.C. et al.; Growth hormone therapy and bone mineral density in Turner syndrome; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004:89, 4886-4889
35. Suganuma N., Furuhashi M., Hirooka T. et al.; Bone mineral density in adult patients with Turner’s syndrome: analyses of the effectiveness of GH and ovarian steroid hormone replacement therapies; Endocr. J. 2003:50, 263-269
36. Sato N., Nimura A., Horikawa R. et al.; Bone mineral density in Turner syndrome: relation to GH treatment and estrogen treatment; Endocr. J. 2000:47 Suppl:S115-9
37. Shaw N.J., Rehan V.K., Husain S. et al.; Bone mineral density in Turner’s syndrome: a longitudinal study; Clin. Endocrinol. 1997:47, 367-37
38. Aycan Z., Cetinkaya E., Darendeliler F. et al.; The effect of growth hormone treatment on bone mineral density in prepubertal girls with Turner syndrome: a multicentre prospective clinical trial; Clin. Endocrinol. 2008:68, 769-772
39. Ari M., Bakalov V.K., Suvimol H. et al.; The effect of growth hormone treatment on bone mineral density and body composition in girls with Turner syndrome; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006:91, 4302-4305
40. Saenger P., Wikland K.A., Conway G.S. et al.; Fifth International Symposium on Turner Syndrome. Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001:86, 3061-3069
