Endokrynol. Ped. 10/2011;3(36):67-70
DOI: 10.18544/EP-01.10.03.1324PDF

Zespół niskiej fT3 i fT4 – prezentacja pacjentów z chorobami pozatarczycowymi

Iwona Beń-Skowronek, Robert Piekarski

Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie


Słowa kluczowe: niska fT3, fT4, choroby pozatarczycowe

Streszczenie

Zespół niskiej fT3 i fT4 określany w literaturze tyreologicznej jako Euthyroid Sick Syndrome (ESS), to nieprawidłowości w zachowaniu się poziomu hormonów tarczycy i testów czynnościowych związanych z gruczołem tarczycy, które obserwuje się u pacjentów z poważnymi przewlekłymi chorobami. Zespół ten jest uwarunkowany nieprawidłowym uwalnianiem hormonów tarczycy u pacjentów z prawidłowym w zasadzie funkcjonowaniem tarczycy w sytuacji zaostrzenia chorób układowych, urazu fizycznego i biochemicznego oraz zaburzeń psychicznych. Ze względu na niekorzystne konsekwencje stanu hypotyreotycznego należy rozważyć (indywidualnie) substytucję L-tyroksyną. Zespół zilustrowano przypadkami noworodka z posocznicą i nastolatki z zespołem anorexia nervosa


Wstęp
Zespół niskiej fT3 i fT4, określany w literaturze tyreologicznej jako Euthyroid Sick Syndrome (ESS), to nieprawidłowości w zachowaniu się poziomu hormonów tarczycy i testów czynnościowych związanych z funkcją tarczycy, które obserwuje się u pacjentów z chorobami ciężkimi lub przewlekłymi. Według nas należałoby określać i rozpatrywać ten zespół jako Zespół rozregulowanej eutyreozy lub jako Zespół obwodowego deficytu hormonów tarczycy. Zespół ten jest uwarunkowany nieprawidłowym uwalnianiem hormonów tarczycy u pacjentów z prawidłowym w zasadzie funkcjonowaniem tarczycy w sytuacji zaostrzenia chorób układowych, urazu fizycznego i biochemicznego oraz zaburzeń psychicznych. ESS może być również spowodowany przez obniżenie endogennej stymulacji podwzgórzowej lub przez egzogenny wpływ leków.
Wspólne i charakterystyczne są wyniki laboratoryjnych badań tyreologicznych: niskie T3, ze stopniowym obniżeniem T4 i TSH. Obserwowane są również sytuacje ze zwiększeniem stężenia T4 i niską T3. [1]. W chorobach podstawowych niezwiązanych z tarczycą hormony tarczycy T3, T4 zmieniają się w zależności od ciężkości choroby. Według Golombek i wsp. w chorobie o umiarkowanym przebiegu T4 początkowo wzrasta wraz ze stanem zaostrzenia choroby pozatarczycowej, zaś T3 obniża się wraz z zaawansowaniem choroby [2]. Podobnie wiele leków stosowanych w leczeniu chorób przewlekłych wpływa na parametry funkcji tarczycy [3]. ESS obserwowano w przebiegu stanów ciężkich leczonych dopaminą i/lub glikokortykoidami (czynniki znane jako hamujące uwalnianie TSH w przysadce) [4, 5, 5a]. Niskie T3, T4 obserwowano u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc [6], z problemami sercowo-naczyniowymi [7, 8], z posocznicą [9, 10], z chorobami onkologicznymi [11], po dużych zabiegach chirurgicznych [12]. Zaobserwowano, że niskie poziomy T3, T4 z niskimi i nieoznaczalnymi wartościami TSH były związane z większą śmiertelnością z powodu choroby podstawowej. Niewątpliwie różne choroby pozatarczycowe są związane z zaburzeniami w obwodowym metabolizmie hormonów tarczycy (np. dejodynacja, sulfacja). [13–17]. Dużą rolę przypisuje się transportowi hormonów tarczycy [18]. Według Hennemanna i Krenniga hormony tarczycy są transportowane przez różne transportery. Mechanizmy transportujące są zależne od zasobów energetycznych komórki i gradientu stężeń sodu. Autorzy ci wykazują obniżony transport T4 do tkanek wytwarzających T3, czego efektem jest niskie stężenie T3. Tłumaczą to mechanizmami oszczędzającymi energię w sytuacji stresu (energy-saving mechanizm), co wynika z adaptacji lub współdziałania w progresji choroby zasadniczej. Według Golombek [2] dynamika ESS może służyć jako wskaźnik prognostyczny.
Na ogół zawartość hormonów tarczycy w przysadce jest prawidłowa – eutyreoza przysadki (euthyroid pituitary), mamy zaś do czynienia z hipotyreozą obwodową (hypothyroid body) [19]. Omawiany zaspół ESS zilustrowano opisem przypadków o różnej etiologii.

Przypadek 1
Noworodek płci żeńskiej urodzony z C III, P III w 26 Hbd z masą urodzeniową 600 g, oceniony w skali Apgar na 2-3-5 pkt. Poród przedwczesny wystąpił na skutek przedwczesnego odpłynięcia wód płodowych. U dziecka stwierdzono cechy infekcji: wrodzone zapalenie płuc, posocznicę, ciężką zamartwicę urodzeniową. Rozwinął się zespół zaburzeń oddychania III stopnia. W wyniku usg przezciemiączkowego wykluczono krwawienie śródczaszkowe oraz wady OUN. Zastosowano oddech zastępczy, podano dwukrotnie surfaktant egzogenny, rzut serca wspomagano ciągłym wlewem Dopaminy, zastosowano antybiotykoterapię i farmakoterapię przeciwgrzybiczą. Prowadzono żywienie pozajelitowe i korygowano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Ze względu na niedokrwistość u wcześniaka kilkakrotnie przetoczono koncentrat krwinek czerwonych. Po uzyskaniu poprawy parametrów życiowych i jałowych posiewów krwi zakończono podawanie katecholamin i wprowadzono żywienie doustne – oznaczono wówczas (w 4 tygodniu życia) hormony tarczycy i TSH (tab. I, II, III) a następnie zastosowano l-thyroksynę w dawce 7 µg/kg m.c., uzyskując korzystne efekty metaboliczne.



Przypadek 2
Dziewczynka lat 15 została przyjęta do Kliniki z powodu skrajnego wyniszczenia spowodowanego ograniczeniem przyjmowania pokarmów – utrata 18 kg w ciągu 3 miesięcy, masa ciała 33,2 kg, wys. 161 cm, BMI 12,8 kg/m². Przy przyjęciu w badaniu fizykalnym stwierdzono wysięk bez cech zapalnych w worku osierdziowym, natomiast w badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższony poziom mocznika 47,5 mg/dl oraz obniżone wartości Ca 2,20 mmol/l – 1,93 mmol/l. Oznaczono w tym czasie hormony osi przysadka – tarczyca: TSH 2,31 mU/l, fT4 12,96 pmol/l (n. 13,6–23,2 pmol/l), fT3 2,98 pmol/l (n. 3,5–7,7 pmol/l), TT3 1,06 nmol/l (n. 1,3–3,1 nmol/l) oraz przeciwciała: TPO Ab 18,6 IU/ml (n. < 43 IU/ml) i TG Ab 19,78 IU/ml (n. < 115 IU/ml). Wynik usg gruczołu tarczowego nie wykazał zmian patologicznych. Po miesiącu leczenia pełnowartościową dietą, nawadnianiu dożylnym, a potem doustnym, stosowaniu leków: Amitryptylinum, Peritol, Vitaral, Calcium gluconicum uzyskano poprawę: prawidłową czynność nerek, normoelektrolitemię, zmniejszenie wysięku osierdziowego, masę ciała 38,8 kg. Kontrolne wyniki parametrów tarczycowych wskazywały na utrzymywanie się nadal zespołu niskiej fT3, fT4: TSH 1,33 mU/l, fT4 12,95 pmol/l (n. 13,6–23,2 pmol/l), fT3 3,24 pmol/l (n. 3,5–7,7 pmol/l). Po 4 miesiącach leczenia pacjentka bez włączania l-tyroksyny uzyskała masę ciała 44 kg, znormalizowaniu uległy parametry tarczycowe: TSH 1,36 mU/l, fT4 17,95 pmol/l (n. 13,6–23,2 pmol/l), fT3 5,26 pmol/l (n. 3,5–7,7pmol/l).
Według Heinen i wsp. (1981), DeGroot i wsp. (2006) [4, 19] w sytuacji stwierdzonego ESS ze względu na niekorzystne konsekwencje stanu hypotyreotycznego należy rozważyć (indywidualnie) substytucję L-tyroksyną. Indywidualne podejście uwzględniono przy prowadzeniu omawianych przypadków.

Piśmiennictwo

1. De Groot L.J.; „Non-thyroidal illness syndrom” is functional central hypothyroidism and if severe hormone replacement is appropriate in light of present knowledge; J. Endocrinol. Invest. 2003:26, 1163-1170

2. Golombek S.G.; Nonthyroidal illness syndrome and euthyroid sick syndrome in intensive care patients; Sem. In Perinatology 2008:32, 413-418

3. Zargar A.H., Ganie M.A., Masoodi S.R. et al.; Prevalence and pattern of sick euthyroid syndrome and acute and chronic non-thyroidal illness – its relationship with severity and outcome of the disorder; J. Assoc. Physicians. India. 2004:52, 27-31

4. Heinen E., Herrmann J., Konigshausen T. et al.; Secondary hypothyroidism in severe non thyroidal illness; Horm. Metab. Res. 1981:13, 284-288

5. Van der Berghe G., de Zegher F., Lauwers P.; Dopamine and the sick euthyroid syndrome in critical illness; Clin. Endocrinol. 1994:41, 731-737

6. Van der Berghe G., de Zegher F., Lauwers P.; Dopamine suppresses pituitary function in infants and children; Crit. Care Med. 1994:22, 1747-1753

7. Karadag F., Ozcan H., Karul A.B. et al.; Correlates of non-thyroidal illness syndrome in chronic obstructive pulmonary disease; Respir. Med. 2007:101, 1439-1446

8. Cerillo A.G., Storti S., Mariani M. et al.; The non-thyroidal illness syndrome after coronary artery bypass grafting – a 6-month follow-up study; Clin. Chem. Lab. Med. 2005:43, 289-293

9. Haas N.A., Camphausen C.K, Kececioglu D.; Clinical review: thyroid hormone replacement in children after cardiac surgery – is it worth a try?; Crit. Care. 2006:10, 213

10. Das B.K., Agarwal P., Agarwal J.K. et al.; Serum cortisol and thyroid hormone levels in neonates with sepsis; Indian J. Pediatr. 2002:69, 663-665

11. Brinker M., Joosten K.F.M., Visser T.J. et al.; Euthyroid sick syndrome in meningococcal sepsis: the impact of peripheral thyroid hormone metabolism and binding proteins; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005:90, 5613-5620

12. Mohn A., Di Marzio A., Cerruto M. et al.; Euthyroid sick syndrome in children with Hodgkin disease; Ped. Hematology and Oncology 2001:18, 211-215

13. Ilias I., Tzanela M., Mauron I. et al.; Thyroid function changes and cytokine alterations following major surgery; Neuroimmunomodulation 2007:14, 243-247

14. Bianco A.C., Salvatore D., Gereben B. et al.; Biochemistry, cellular and molecular biology and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases; Endocr. Rev. 2002:23, 38

15. Chopra I.J., Wu S.Y., Teco G.N., Santini F.; A RIA for measurement of 3,5,3-triiodothyro-nine sulfate: studies in thyroidal and non thyroidal diseases, pregnancy and neonatal life; J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992:75, 189-194

16. Peeters R.P., Wouters P.J., Kaptein E. et al.; Reduced activation and increased inactivation of thyroid hormone in tissues of critically ill patients; J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003:88, 3202-3211

17. Visser T.J.; Role of sulfation in thyroid hormone metabolism; Chem. Biol. Interact. 1994:92, 293-303

18. Visser T.J.; Pathways of thyroid hormone metabolism; Acta Med. Austr. 1996:23, 10-16

19. Hennenann G., Krenning E.P.; The kinetics of thyroid hormone transporters and their role in non-thyroidal illness and starvation; Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2007:21, 323-338

20. De Groot L.J.; Non-thyroidal illness syndrome is a manifestation of hypothalamic dysfunction and in view of current evidence should be treated with appropriate replacement therapies; Crit. Care Clin. 2006:22, 57-86

21. Nandana J., Ramesh A., Ashok D., Vinod P.; Congenital hypothyroidism. AIIMS-NICH Protocols 2008; Indian J. Pediatr. 2008:75, 55

22. Reuss M.L., Paneth N., Pinto-Martin J.A. et al.; The relation of transient hypothyroxinemia in preterm infants to neurologic development at two years of age; N. Engl. J. Med. 1996:334, 821-827

szukanie zaawansowane »

Podobne artykuły

...

Hydroksyapatyt – co endokrynolog powinien wiedzieć? ...

Profil chorób autoimmunologicznych u pacjentów z zespołem Turnera ...

Synapsy immunologiczne pomiędzy limfocytami a komórkami nabłonkowymi ...

polski | english | Logowanie
ISSN: 1730-0282
e-ISSN: 1898-9373
TOWARZYSTWO|CZASOPISMO|REDAKCJA|REGULAMIN|PRENUMERATA|KONKURS|KONTAKT