Endokrynol. Ped. 2015.14.3.52:57-62
DOI: 10.18544/EP-01.14.03.1625
Nawracająca kamica dróg moczowych jako objaw gruczolaka przytarczyc u 16-letniej pacjentki
1Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2Klinika Nefrologii Dziecięcej UM Lublin
Słowa kluczowe: gruczolak przytarczyc, kamica układu moczowego
Streszczenie
Wstęp. Nadczynność przytarczyc jest chorobą stosunkowo rzadko występującą u dzieci. Najczęstszą
przyczyną jest gruczolak przytarczycy. Objawy hiperkalcemii: kamica dróg moczowych, zapalenie błony śluzowej żołądka, zwapnienia tkankowe zazwyczaj ostre i niespecyficzne. Często dochodzi do powikłań narządowych, ponieważ choroba jest późno rozpoznawana i leczona. Opis przypadku. 16-letnia pacjentka z objawami nawracającej kamicy układu moczowego jako powikłania przewlekłej hiperkalcemii w przebiegu nadczynności przytarczyc. Wnioski. U dzieci z niecharakterystycznymi objawami, takimi jak bóle brzucha, nawracająca kamica dróg moczowych, należy oznaczyć poziom wapnia, fosforanów, parathormonu oraz witaminy D3.
Wstęp
Przytarczyce to gruczoły wydzielania wewnętrznego umiejscowione najczęściej na tylnej powierzchni tarczycy. Są to elipsoidalne twory wielkości ok 5 mm, zazwyczaj cztery, sporadycznie u ok 13% badanych pięć i więcej. Poza typową lokalizacją przytarczyce mogą być umiejscowione wewnątrz gruczołu tarczowego lub w śródpiersiu przednim lub tylnym [1].
Komórki główne przytarczyc w odpowiedzi na hipokalcemię uwalniają parathormon (PTH), utrzymując prawidłowe stężenie jonów wapnia w surowicy krwi poprzez mobilizację jonów wapnia i fosforanów nieorganicznych z kości, reabsorpcję kłębuszkową jonów wapnia w nerkach oraz stymulację syntezy kalcytriolu zwiększającego wchłanianie jonów wapnia z jelita cienkiego. Zahamowanie syntezy i degradacja PTH są również regulowane kalcemią [1].
Nadczynnością przytarczyc określa się nadaktywność komórek głównych przytarczyc i w efekcie nadmierną syntezę PTH, co w konsekwencji prowadzi do hiperkalcemii, hipofosfatemii, hiperkalciurii i hiperfosfaturii [3,4].
Wyróżniamy kilka typów nadczynności przytarczyc, a podział oparty jest na etiologii nadmiernej produkcji parathormonu. Przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc jest autonomiczne wydzielanie hormonu przez gruczolak, zazwyczaj pojedynczy, a jedynie w ok. 3% przypadków przez kilka gruczolaków. Wtórna nadczynności przytarczyc jest wynikiem nieprawidłowej funkcji nerek, niedoboru witaminy D oraz hipokalcemii z hiperfosfatemią. Występuje u ok 25% chorych dializowanych i w zespołach złego wchłaniania. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc wynika natomiast z niewrażliwości przerośniętych przytarczyc na wapń zjonizowany, charakteryzuje się podwyższonym stężeniem zarówno wapnia zjonizowanego, jak i PTH w surowicy. Występuje głównie u pacjentów po udanym przeszczepie nerki [1,3,9].
Najczęstszą postacią nadczynności przytarczyc jest postać pierwotna. Określa się, iż dotyka 0,1–0,35% populacji, 42 przypadków na 100 tys. osób, najczęściej dorosłych. Rzadko dotyczy dzieci (1% przypadków – 2 do 5 na 100 tys. osób), u których objawy ostre są bardziej nasilone w porównaniu z populacją dorosłych. Wzrastająca rozpoznawalność tej postaci u dzieci i młodych dorosłych związana jest najprawdopodobniej z postępem metod diagnostycznych czy rutynową oceną gospodarki wapniowo-fosforanowej w organizmie [1,3,4,9,10].
Opis przypadku
Przedstawiamy przypadek 16-letniej pacjentki przyjętej do Kliniki Endokrynologii Dziecięcej z powodu utrzymującej się hiperkalcemii rozpoznanej w Klinice Nefrologii Dziecięcej w przebiegu nawracającej kamicy moczowej:
Dziewczynka z ciąży pierwszej, porodu pierwszego, urodzona siłami natury o czasie. Przebieg okresu okołoporodowego bez powikłań. Rozwój psychoruchowy w pierwszych latach życia prawidłowy. Od dwu lat dziewczynka zgłaszała bóle kostne, okresowe osłabienie, objawy dyspeptyczne. Była kilkakrotnie hospitalizowana w Klinice Nefrologii Dziecięcej UM w Lublinie z powodu nawracającej kamicy moczowodowej szczawianowo-wapniowej. Dwukrotnie wymagała przeprowadzenia zabiegów ureterorenoskopowej litotrypsji (URSL). Ze względu na nawracające objawy kamicy u dziewczynki pogłębiono diagnostykę, stwierdzono podwyższony poziom PTH i wapnia w surowicy krwi, przy obniżonym poziomie fosforanów (tab. I). W wykonanym USG uwidoczniono zwapnienia w ścianie pochwy. Wysunięto podejrzenie pierwotnej nadczynności przytarczyc i skierowano dziewczynkę do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej UM w Lublinie. Potwierdzono zaburzenia elektrolitowe i nadmierne wydzielanie PTH. Poziom witaminy D był znacząco obniżony, przy znacznie podwyższonym poziomie jej aktywnych metabolitów. Badanie ultrasonograficzne tarczycy uwidoczniło w dolnym biegunie lewego płata tarczycy obszar o wym. 2x2,7x2mm o nieznacznie obniżonej echogeniczności.. W badaniu z użyciem funkcji Power-Doppler obszar ten był bez ewidentnej energii przepływów. Zaplanowano dalsze badania dodatkowe: powtórne USG tarczycy, scyntygrafię przytarczyc SPECT/CT, USG jamy brzusznej, analizę DNA w kierunku zespołu MEN 1. Na prośbę matki powyższe badania wykonano w innym ośrodku referencyjnym.
W badaniu SPECT/CT stwierdzono gromadzenie się znacznika w prawej dolnej przytarczycy (ryc. 1). Wynik badania genetycznego w kierunku zespołu MEN 1 okazał się negatywny. Na podstawie całokształtu obrazu klinicznego rozpoznano gruczolaka prawej dolnej przytarczycy. Pacjentkę zakwalifikowano do paraidektomii. Zabieg operacyjny metodą małoinwazyjną przeprowadzono w Klinice Chirurgii w Niemczech (Essen). Przebieg operacji i okres pooperacyjny był bez powikłań. Dziewczynkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z zaleceniem suplementacji wapnia. W wyniku badania histopatologicznego rozpoznano gruczolaka przytarczycy.
Podczas kontrolnego pobytu w tutejszej Klinice 10 dni po zabiegu operacyjnym odnotowano prawidłowe wskaźniki gospodarki wapniowo-fosforanowej, w badaniu densytometrycznym stwierdzono znacznie obniżoną gęstość kości. W kontrolnych badaniach: normokalcemia przy prawidłowym poziomie parathormonu, hiperkalciuria w dobowej zbiórce moczu. Dziewczynka pozostaje pod opieką Kliniki Endokrynologii z zaleceniem suplementacji witaminy D3 i wapnia.
Siostra pacjentki pozostaje pod opieką tutejszej Kliniki z powodu niedoboru witaminy D3 i osteoporozy. W trakcie diagnostyki opisywanej pacjentki matka dziewczynki, cierpiąca od lat na tiki nerwowe i nawracające zapalenia żołądka, wykonała badania laboratoryjne. Stwierdzono u niej hiperkalcemię, hipofosfatemię i podwyższony poziom parathormonu. W usg uwidoczniono powiększoną strukturę w lewym płacie tarczycy, mogąca odpowiadać powiększonej przytarczycy. Matka nie zgodziła się na dalszą diagnostykę i leczenie.
Dyskusja
Najczęstszą przyczyną nadczynności przytarczyc w populacji dziecięcej jest gruczolak przytarczyc – 65% przypadków, sporadycznie więcej niż jeden gruczolak, bardzo rzadko nowotwór przytarczyc. W 65% gruczolak umiejscowiony jest w górnym gruczole [2,4]. W populacji dziecięcej prawie połowa przypadków ma podłoże genetyczne. Zdecydowanie częściej niż u dorosłych występuje u dzieci rozlana hiperplazja przytarczyc, rozwijająca na podłożu zespołu MEN 1 i MEN 2 oraz rodzinnej nadczynności przytarczyc niepowiązanej z MEN (tabela II). Jej częstość u osób dorosłych szacuje się na 10–15% [4, 10]. Z rzadszych przyczyn nadczynności przytarczyc opisywano wpływ witaminy D i fosforanów na gospodarkę wapniową organizmu. Niedobory witaminy D3, nieprawidłowa budowa receptorów VDR lub ich małe stężenie w komórkach przytarczyc wpływają na rozwój nadczynności gruczołów [1]. Radioterapia w okolicy szyi we wczesnym okresie życia jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadczynności przytarczyc w późniejszym wieku [10]. Fosforany zawarte w diecie regulują bezpośrednio sekrecję PTH przez przytarczyce, niezależnie od stężenia wapnia w surowicy i poziomu kalcytriolu. Hiperfosfatemia pobudza wydzielanie PTH, stymuluje również proliferację gruczołów przytarczycznych [1,9].
Objawy nadczynności komórek przytarczyc u dzieci zazwyczaj są ostre i silniej wyrażone niż w populacji dorosłych, ale niespecyficzne. Dominują objawy wtórne do hiperkalcemii: osłabienie, bóle głowy, nudności, ból brzucha, wymioty, polidypsja, biegunka, ból stawów oraz zaburzenia psychiczne, jak depresja i zaburzenia lękowe [2–4]. W literaturze opisywane są również zwapnienia w gałce ocznej, chrząstkach ucha i stawach [3]. Resorpcja kości rzadko doprowadza do złamań patologicznych, często natomiast powoduje uogólnioną osteoporozę i bóle kostne [3,4]. Bóle takie i złamania występują częściej u dzieci, natomiast objawy kolki nerkowej w populacji dorosłych [7]. Kryza parathormonalna zazwyczaj pojawia się przy hiperkalcemii w krwi obwodowej rzędu 4 mmol/l (16 mg/dl). Występują wówczas trudne do opanowania nudności i wymioty, a zaburzenia elektrolitowe mogą skutkować zawałem serca [3,9].
Czas od początku objawów do rozpoznania wynosi średnio 1–2 lata [2,4,6]. Uszkodzenie narządów wewnętrznych w przebiegu nadczynności przytarczyc u dzieci jest częstym zjawiskiem, niektóre prace opisują ich występowanie u 100% pacjentów objawowych. Związane jest ono z opóźnieniem rozpoznania (rzadko występująca u dzieci jednostka chorobowa, niespecyficzne objawy) [2,6,10]. Powikłaniami przewlekłej hiperkalcemii w surowicy krwi są kamica nerkowa, zwapnienia nerek i innych narządów wewnętrznych, obniżenie gęstości kości, osteoporoza. Rzadziej rozpoznawane są choroba wrzodowa, przewlekłe zapalenie trzustki, cukrzyca oraz zaburzenia nerwowo-mięśniowe [1,4,9]. Zaburzenie czynności nerek może skutkować nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością nerek [3].
Palpacyjnie rzadko wyczuwa się powiększenie gruczołu [1]. W badaniach laboratoryjnych u dominującej większości pacjentów występują hiperkalcemia i podwyższenie poziomu wolnego parathormonu oraz hipofosfatemia. Pomimo zwiększenia wchłaniania zwrotnego wapnia w kłębuszkach nerkowych charakterystyczna jest hiperkalciuria oraz hiperfosfaturia, które mogą wystąpić wcześniej niż hiperkalcemia. Pomiar wapnia zjonizowanego, w porównaniu do badania wapnia całkowitego w surowicy, jest badaniem preferowanym ze względu na czułość [1,4,6]. Markerem laboratoryjnym odzwierciedlającym zwiększony obrót kostny jest aktywność fosfatazy zasadowej [4]. Ze względu na częste rodzinne występowanie choroby właściwym postępowaniem jest wykonanie badań genetycznych. Jeżeli wynik jest pozytywny, ułatwia ustalenie dalszej diagnostyki i leczenia zarówno pacjenta, jak i jego najbliższej rodziny [10].
Diagnostyka różnicowa powinna opierać się na wykluczeniu dwóch najważniejszych patologii: sarkoidozy i osteoporozy wtórnej w kościach. W sarkoidozie zwiększeniu ulega ilość aktywnej witaminy D, a poprzez to zwiększenie wchłaniania wapnia z jelita cienkiego. Hiperkalcemia w zmianach osteoporotycznych jest wynikiem destrukcji kości [4,9].
Obrazowanie przytarczyc, takie jak USG, TK, MRI, badanie scyntygraficzne, warunkuje bardziej efektywne leczenie, nie jest natomiast konieczne do postawienia rozpoznania [2,4,10].
Przedoperacyjne zlokalizowanie gruczolaka przy pomocy scyntygrafii z użyciem MIBI lub USG o wysokiej czułości, połączone ze śródoperacyjnym oznaczeniem poziomu PTH minimalizuje inwazyjność zabiegu [2,6,10]. Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne, które jest bardzo efektywne w przypadku hiperkalcemii (skuteczność w ośrodkach referencyjnych 90%), ale nie cofa zmian w organach, które już wystąpiły [2,4,5].
Małoinwazyjna chirurgia przytarczyc staje się metodą preferowaną w leczeniu chorych ze sporadyczną pierwotną nadczynnością przytarczyc. Skraca ona czas operacji, zmniejsza ból pooperacyjny i pozostawia mniejszą bliznę, a ilość nawrotów jest porównywalna do tradycyjnej paraidektomii [1,5,8,10].
Wnioski
1. U dzieci z objawami niespecyficznymi, które mogą sugerować nadczynność przytarczyc (nawracająca kamica dróg moczowych, nawracające zapalenia żołądka, zwapnienia tkankowe), zawsze należy oznaczyć poziom wapnia, fosforanów, parathormonu i witaminy D3.
2. Należy pamiętać o rodzinnym występowaniu nadczynności przytarczyc.
3. Dzieci z rozpoznaną i leczoną operacyjnie nadczynnością przytarczyc wymagają stałej opieki endokrynologicznej ze względu na zmiany osteoporotyczne w kościach i możliwość nawrotu choroby (gruczolak następnej przytarczycy).
Piśmiennictwo
1. Pietkiewicz M., Nienartowicz E., Sokołowska-Dąbek D.: Nadczynność przytarczyc: Podstawy molekularne zaburzeń, diagnostyka i możliwości terapeutyczne. Post. Hig. Med. Dośw., 2010:64, 555-567.
2. Kollars J., Zarroug A.E., Heerden J.: Primary Hyperparathyroidism in Pediatric Patients. Pediatrics, 2005:115, 974.
3. James S., Hilary Wade: The diagnosis of primary hyperparathyroidism. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1979, 61.
4. Szmidt-Domagalska J., Petriczko E., Chrupek M.: Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15-letniego chłopca. Endokrynol. Ped., 2009, t. 8, nr 4(29).
5. Del Rio P., Vicente D., Maestroni U., Totaro A. et al.: Comparison of Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy and Traditional Parathyroidectomy for Parathyroid Adenoma. J. Cancer., 2013:4(6), 458-463.
6. Lawson M.L., Miller S.F., Fllis G.: Primary hyperparathyroidism in a paediatric hospital. Q. J. Med., 1996:89, 921-932.
7. Shah V.N., Bhadada S.K., Bhansali A.: Influence of agr and gender on presentation of symptomatic primary hyperparathyroidism. 2012:58(2), 107-111.
8. Casper Smit P.: Direct, minimally invasive adenomectomy for primary hyperparathyroidism an alternative to conventional neck exploration? Annals of Surgery, 231:4, 559-565.
9. Kołłątaj W., Szewczyk L.: Pierwotna nadczynność przytarczyc u 15 letniego chłopca przebiegająca pod maską przewlekłego schorzenia gastrologicznego. Endokrynol. Ped., 2008, t. 7, nr 1(22).
10. Alagaratman S., Kurzawinski T.R.: Aetiology, Diagnosis and Surgical Treatment of Primary Hyperparathyroidism in Children: New Trends. Horm. Res. Pediatr., 2015:83, 365-375.
