Endokrynol. Ped. 2016.15.3.56:9-19
DOI: 10.18544/EP-01.15.03.1646
Ocena stężenia inhibiny B w surowicy krwi u chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy
1Katedra i Klinika Pediatrii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, SUM w Katowicach
2Oddział Pediatrii, Szpital w Rudzie Śląskiej
3Katedra Biologii Medycznej i Molekularnej, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, SUM w Katowicach
4Zakład Patofizjologii Katedry Patofizjologii i Endokrynologii, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, SUM w Katowicach
5Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego we Wrocławiu, Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
6Klinika Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka Katedry Pediatrii,Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, SUM w Katowicach
7Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii, Wydział Lekarski w Katowicach, SUM w Katowicach
Słowa kluczowe
inhibina B, wrodzony przerost nadnerczy
Streszczenie
Wstęp. Inhibina B (INH-B) jako marker oceniający funkcję komórek Sertoliego wykazuje pozytywną korelację z liczbą komórek Sertoliego i negatywną ze stopniem uszkodzenia kanalików nasiennych. U kobiet INH-B może służyć jako marker rezerwy jajnikowej. U chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy (WPN) stwierdza się obniżoną płodność w porównaniu do populacji ogólnej. Dotychczas ukazało się niewiele prac na temat stężenia INH-B we krwi u chorych z WPN. Cel pracy. Ocena stężeń INB-B w surowicy krwi u chorych z WPN oraz analiza zależności pomiędzy stężeniem INH-B a stężeniem LH, FSH, estradiolu i testosteronu u tych chorych. Materiał i metody. Badania dotyczyły 68 osób (średni wiek: 15,0 ± 6,4 lat), w tym 12 mężczyzn i 27 chłopców oraz 13 kobiet i 16 dziewcząt z postacią klasyczną WPN. Wykonano oznaczenia INH-B (ELISA; OBI-DSL) oraz LH, FSH, estradiolu i testosteronu (ECLIA; Roche) w surowicy krwi. Wyniki. Średnie stężenia INH-B w surowicy krwi w badanej grupie chorych wynosiły 136,7 ± 23,9 pg/ml i u większości badanychmieściły się w granicach normy w stosunku do wieku i stopnia rozwoju płciowego. Jedynie u trzech mężczyzn zanotowano obniżone wartości stężeń INH-B w surowicy krwi. Średnie stężenia pozostałych badanych hormonów były w normie. W grupie kobiet wykazano korelację dodatnią pomiędzy stężeniem we krwi INH-B a stężeniem testosteronu (r=0,77; p<0,05) i ujemną – ze stężeniem estradiolu (r= -0,67; p<0,05). Wnioski. 1. U większości chorych z WPN stężenia INH-B we krwi są prawidłowe w odniesieniu do wieku i stopnia rozwoju płciowego. 2. Prawidłowe stężenia INH-B we krwi u tych chorych mogą świadczyć o zachowanej rezerwie gonadalnej.
Wstęp
Inhibina B (INH-B), jeden z nowo poznanych markerów oceniających funkcję jąder, to dimeryczna substancja polipeptydowa, która wraz z inhibiną A wchodzi w skład inhibiny całkowitej – heterodimerycznej glikoproteiny o masie cząsteczkowej 32 KDa, należącej do rodziny transformujących czynników wzrostu β. Inhibiny te różnią się tylko podjednostką beta- łańcuchem nadającym swoistość biologiczną [1–3]. Aktywność biologiczną wykazują wyłącznie dimeryczne formy inhibin [4].
Inhibiny odgrywają istotną rolę w funkcjach rozrodczych poprzez regulację przysadkowego wydzielania FSH i hamowania wydzielania GnRH w czasie cyklu miesiączkowego na drodze sprzężenia zwrotnego. FSH pobudza dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych, których komórki ziarniste produkują inhibiny [5,6].
W życiu płodowym INH-B jest produkowana przez gonady, łożysko i błony płodowe, a po urodzeniu wyłącznie przez gonady [1]. Towarzyszy rozwojowi jąder i może być ważnym wskaźnikiem rozwoju płodowej osi podwzgórzowo- przysadkowo- jądrowej [1].
Uznaje się, że inhibina B jest wiarygodnym markerem oceniającym funkcję komórek Sertoliego. Wykazuje pozytywną korelację z liczbą komórek Sertoliego i negatywną ze stopniem uszkodzenia kanalików nasiennych. Może służyć do oceny funkcji gonad u dzieci w okresie przedpokwitaniowym, w czasie tzw. ciszy hormonalnej [7–11].
U kobiet inhibina B jest wytwarzana przez warstwę ziarnistą małych, rozwijających się pęcherzyków antralnych przede wszystkim w fazie folikularnej, z widocznym szczytem wydzielania występującym po wzroście FSH oraz stopniowo malejącym w późnym okresie fazy folikularnej. Kolejny pik wydzielania inhibiny B obserwuje się dwa dni po szczycie wydzielniczym LH. Następnie jej szybki spadek doprowadza do niskich stężeń INH-B w fazie lutealnej [5]. Jej stężenie stopniowo wzrasta, osiągając wartości maksymalne we wczesnym okresie dojrzewania płciowego, potem utrzymuje się na stałym poziomie mniej więcej do 40 roku życia, po czym stopniowo obniża się w okresie okołomenopauzalnym. Po menopauzie stężenia INH-B są bardzo niskie.
U kobiet pomiar stężenia INH-B w surowicy krwi służy jako biomarker rezerwy jajnikowej. Jest przydatny w klinicznej ocenie płodności, monitorowaniu leczenia niepłodności, a także w określeniu czasu wystąpienia menopauzy [6].
Dane z piśmiennictwa wskazują na to, że zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet z wrodzonym przerostem nadnerczy (WPN) stwierdza się obniżoną płodność w porównaniu do populacji ludzi zdrowych. U kobiet z WPN przyczyną obniżonej płodności może być hiperandrogenemia, oligomenorrhea, PCOS, nieprawidłowa budowa pochwy i obniżona aktywność seksualna [12–21].U mężczyzn zachorowanie na wrodzony przerost nadnerczy może się przyczynić do azoospermii i niepłodności. Wielu autorów [16,22–27] uważa, że najczęstszą przyczyną niepłodności u mężczyzn z WPN jest TART (testicularadrenalrest tumor).
Niezwykle ważnym elementem terapii chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy jest zapewnienie im nie tylko prawidłowego rozwoju somatycznego, ale i zachowania płodności w życiu dorosłym [15,16,19,21].
Dotychczas w dostępnym piśmiennictwie ukazało się niewiele danych na temat stężenia inhibiny B we krwi u chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy [7,8,10].
Cel pracy
Ocena stężeń inhibinyB w surowicy krwi u chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy.
Analiza zależności pomiędzy stężeniem inhibinyB a stężeniem hormonów płciowych w surowicy krwi u tych chorych.
Pacjenci i metody
Badania przeprowadzono u 68 osób, w tym u 39 chorych płci męskiej (12 mężczyzn i 27 chłopców) oraz u 29 chorych płci żeńskiej (13 kobiet i 16 dziewcząt) z postacią klasyczną wrodzonego przerostu nadnerczy. Byli to pacjenci z niedoborem 21-hydroksylazy, w tym 49 z zespołem utraty soli (WPN-SW) i 18 bez zespołu utraty soli (WPN-SV) oraz jedna kobieta z niedoborem 17-α hydroksylazy. Pacjentów rekrutowano do badań w Katedrze i Klinice Pediatrii w Zabrzu oraz Klinice Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej w Katowicach SUM w Katowicach i Klinice Endokrynologiii Diabetologii Wieku Rozwojowego UM we Wrocławiu.
U wszystkich badanych pobrano krew na czczo w godzinach rannych (7.00–8.00) celem oceny stężenia inhibiny B. Badanie to wykonano metodą ELISA (firma OBI-DSL; UK). Wyniki stężeń inhibiny B w surowicy krwi odniesiono do zakresu norm pozyskanych z dostępnego aktualnego piśmiennictwa [3,4,28–30].
U wszystkich chorych pobrano także krew celem oceny stężenia hormonów płciowych w surowicy krwi: estradiolu, testosteronu, LH i FSH. Badania wykonano metodą ECLIA (firma ROCHE).
Badanie było prowadzone w ramach pracy doktorskiej i stanowi część szerszego opublikowanego przez nas już wcześniej badania [31] oceniającego rozwój somatyczny i płciowy chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy. Tak jak wyjaśniano w cytowanym badaniu, nie dobierano grupy kontrolnej zdrowych dzieci z kilku powodów. Wyniki badań hormonalnych rutynowo wykonywanych w praktyce klinicznej porównywano do powszechnie obowiązujących zakresów referencyjnych norm dla poszczególnych hormonów, uwzględniając płeć i wiek badanych. Natomiast z uwagi na zbyt duże koszty odczynników badań laboratoryjnych, trudności techniczne i brak dodatkowych funduszy wyniki oznaczeń inhibiny B odniesiono do zakresu norm z piśmiennictwa zagranicznego [3,4], ponieważ brakuje opracowanych norm dla oznaczeń tego hormonu w populacji polskiej dzieci i młodzieży. Wyniki oznaczeń INH-B i hormonów płciowych u dzieci w zależności od stadium dojrzewania płciowego według Chada i wsp. [3,4], do których się odnoszono w niniejszej pracy, zamieszczono w formie załączników (tab. I i II).
Na wykonanie powyższych badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (Uchwała Nr KNW/0022/KB1/1/1/11 z dnia 18.01.2011r).
Analiza statystyczna
Bazę danych przygotowano w arkuszu kalkulacyjnym Excel firmy Microsoft, a następnie opracowano przy pomocy programu MedCalc ver.12.4.0.0.
W obliczeniach statystycznych przyjęto poziom istotności α = 0,05. W ocenie zgodności posłużono się testem D’Agostino-Pearsona oraz histogramami zmiennych z naniesioną krzywą Gaussa. Homogeniczność wariancji sprawdzono testem Levene’a. W ocenie istotności statystycznej wykorzystano testy nieparametryczne U Manna-Whitneya, ANOVA Rang Kruskala-Wallisa. Stosowano również testy dla porównań wielokrotnych i obliczono współczynniki korelacji rang Spearmana. Dla zmiennych skategoryzowanych wykonano analizę tabel wielodzielnych, obliczono Chi–kwadrat Pearsona i współczynniki korelacji Tau c Kendala.
Wyniki
Charakterystyka badanych
Średni wiek badanych wynosił 15,0 ± 6,4 lat (zakres wieku: 4–30 lat). Celem dokładnej analizy danych, uwzględniającej wiek i płeć, pacjentów podzielono na cztery grupy: chłopców, mężczyzn, dziewcząt i kobiet. W grupie chłopców średni wiek wynosił 13,1 ± 3,1 lat, w grupie mężczyzn 25,3 ± 3,9 lat, natomiast w grupie dziewcząt 11,4 ± 3,6 lat, w grupie kobiet 21,6 ± 3,1 lat. Najliczniejsza była grupa chłopców (39,7% badanych), następnie dziewcząt (23,5%), kobiet (19,1%) i mężczyzn (17,6%).
Dwóch dorosłych mężczyzn spośród wszystkich 12 badanych (2,9% chorych) posiadało biologiczne potomstwo. Dzieci tych pacjentów urodziły się zdrowe. Nie zachorowały na wrodzony przerost nadnerczy.
W grupie badanych kobiet żadna nie posiadała potomstwa i do momentu badania żadna z nich nie zaszła jeszcze w ciążę. Jedna z badanych skarżyła się, że od trzech lat stara się o dziecko, ale ma trudności z zajściem w ciążę.
Wyniki badań hormonalnych
Wyniki średnich stężeń inhibiny B oraz hormonów płciowych w surowicy krwi u badanych osób przedstawiono w tabeli III.
Średnie stężenia inhibiny B (INH-B) w surowicy krwi w całej badanej grupie chorych wynosiły 136,7 ± 23,9 pg/ml i mieściły się w granicach normy. Jedynie u trzech dorosłych mężczyzn w wieku 25, 29 i 30 lat stwierdzono obniżone wartości stężeń INH-B w surowicy krwi w stosunku do wieku i stopnia rozwoju płciowego według skali Tannera.
Średnie stężenia FSH nie odbiegały od normy we wszystkich badanych grupach i wynosiły w surowicy krwi u chłopców 4,16 ± 5,2 mUI/ml, u mężczyzn 4,87 ± 2,3 mUI/ml, u dziewcząt 3,9 ± 2,4 mUI/ml, u kobiet 8,7 ± 14,5 mUI/ml. Podobnie było ze średnim stężeniem LH, które wynosiło u chłopców 4,08 ± 4,8 mUI/ml, u mężczyzn 4,01 ± 2,7 mUI/ml, u dziewcząt 2,8 ± 3,4 mUI/ml, u kobiet 4,6 ± 7,0 mUI/ml.
Średnie stężenia testosteronu w surowicy krwi także były prawidłowe i w grupie chłopców wynosiły 172,46 ± 141,7 ng/dl, u mężczyzn 405,2 ± 119,2 ng/dl, zaś w grupie dziewcząt 48,5 ± 46,6 ng/dl, a u kobiet 72,5 ± 88,0 ng/dl. Jednakże u 10 pacjentek (w wieku 9–27 lat) stężenia testosteronu były podwyższone, większość z nich nie miesiączkowała.
Średnie stężenia estradiolu u dziewcząt wynosiły 55,54 ± 46,5 pg/ml, a u kobiet 69,37 ± 111,3 pg/ml i były w normie.
W grupie badanych kobiet zaobserwowano istotne statystycznie (p<0,05) zależności pomiędzy stężeniami inhibiny B we krwi a stężeniami testosteronu (korelacja dodatnia) i estradiolu (korelacja ujemna) we krwi (tab. IV, ryc. 1 i 2).
W pozostałych grupach pacjentów nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności pomiędzy stężeniami we krwi inhibiny B a stężeniami pozostałych analizowanych hormonów (tab. IV).
Omówienie
Nasze badanie wykazało prawidłowe stężenia inhibiny B we krwi u większości chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy, zarówno w wieku dziecięcym, jak i u dorosłych. Jedynie u trzech mężczyzn zanotowano niższe w stosunku do normy dla wieku i stopnia dojrzałości płciowej stężenia INH-B we krwi.
U chłopców do 6 miesiąca życia obserwuje się wysokie poziomy INH-B we krwi. Według niektórych autorów wysoki pik wydzielniczy INH-B krótko po urodzeniu jest związany ze wzrostem FSH w surowicy krwi [1,2,3,32].Inni autorzy uważają, że na tym etapie życia szczyt wydzielania INH-B jest dodatnio skorelowany ze wzrostem poziomu LH i testosteronu. Proliferacja komórek Sertoliego po urodzeniu zależy bowiem bardziej od stężeń LH i testosteronu niż od FSH [2,3]. Sugeruje się, że ujemne sprzężenie zwrotne pomiędzy wydzielaniem INH-B a FSH ustala się pomiędzy 1 a 2 rokiem życia oraz że produkcja inhibiny B, prawdopodobnie zainicjowana przez FSH i/lub LH, jest nadal kontynuowana, ale już bez stymulacji gonadotropin pod wpływem jeszcze nieznanych czynników [2]. Po pierwszym roku życia stężenia INH-B we krwi obniżają się, osiągając najniższy poziom pomiędzy 4 a 6 rokiem życia, po czym jej poziomy wzrastają w okresie dojrzewania płciowego jako następstwo stymulacji FSH i postępującej spermatogenezy [2]. Od początku okresu pokwitania INH-B traci pozytywną korelację z LH, a w jej miejsce rozwija się ujemna korelacja z FSH, która utrzymuje się w dorosłości [3]. Najwyższy poziom inhibiny B obserwuje się u mężczyzn w wieku 21–30 lat [1,2].Według Chada i wsp. [3] szczyt ten przypada na okres G3 w rozwoju płciowym według skali Tannera. Pomimo licznych badań nadal jednak nie ustalono, które komórki w procesie powstawania i dojrzewania plemników biorą udział w produkcji INH-B oraz czy i jaką rolę na wydzielanie inhibiny B w okresie dzieciństwa i pokwitania odgrywa LH [2]. Wraz z zakończeniem etapu proliferacji komórek Sertoliego zaczyna się spermatogeneza, ustala się podstawowy („dojrzały”) poziom INH-B, a jego zmiany odzwierciedlają głównie stan proliferacyjny i rozwojowy komórek rozrodczych i tylko wtórnie zależą od FSH. Wynika z tego, że wydzielanie INH-B u dorosłych jest zależne głównie od etapu i nasilenia spermatogenezy, a w mniejszym stopniu od FSH [2]. W procesie starzenia się mężczyzn (ok. piątej dekady życia) stwierdza się ponowne stopniowe zmniejszanie się sekrecji tego hormonu [1,2].
Celem oceny funkcji gonad analizę stężeń INH-B we krwi najczęściej przeprowadza się wraz z innymi hormonami płciowymi, tj. LH i FSH oraz testosteronem [7,33]. Wiadomo, że u dorosłych mężczyzn inhibina B hamuje uwalnianie FSH z przysadki na drodze sprzężenia zwrotnego z FSH i w związku z tym ściśle wpływa na zmiany jej poziomów. W okresie około 21–30 roku życia obserwuje się najniższe poziomy FSH, a po ukończeniu 30 roku życia poziom FSH zaczyna stopniowo rosnąć. Korelacja pomiędzy stężeniem INH-B a LH nie jest już tak silna, a korelacja pomiędzy inhibiną B a testosteronem zanika całkowicie [1–3,32].
W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć nieliczne badania opisujące wzajemne korelacje pomiędzy stężeniem inhibiny B, testosteronu, LH i FSH we krwi u dorosłych mężczyzn. Jedno z takich badań, prowadzone w grupie dorosłych pacjentów w wieku 19–60 lat, przeprowadzili MacNaughton i wsp. [32]. Autorzy zaobserwowali, że wraz z wiekiem poziom inhibiny B i testosteronu stopniowo malały, a FSH wzrastało. Potwierdzono ujemną korelację pomiędzy stężeniem INH-B i FSH, natomiast nie stwierdzono korelacji pomiędzy stężeniem testosteronu a poziomem FSH. Autorzy twierdzą, że inhibina B, oprócz testosteronu, odgrywa fizjologiczną rolę w kontroli sekrecji FSH u mężczyzn. Niewiele jest natomiast danych na temat opisywanych korelacji u chłopców w okresie od urodzenia do pokwitania.
Ocenę zależności pomiędzy stężeniem INH-B a LH, FSH i testosteronem u 78 zdrowych chłopców w okresie dzieciństwa i w czasie pokwitania przeprowadzili inni autorzy [3]. Zaobserwowali oni pozytywną korelację pomiędzy stężeniem INH-B a LH, FSH i testosteronem we krwi w pierwszych dwóch latach życia. W stadium I według skali Tannera (G1) stwierdzono pozytywną korelację pomiędzy stężeniem inhibiny B a LH. W stadium II (G2) obserwowano znamienną dodatnią korelację pomiędzy stężeniem INH-B a LH i testosteronem. W okresach G1 i G2 nie było żadnej korelacji pomiędzy INH-B a FSH, co potwierdza wyniki wcześniejszych badań, że proliferacja komórek Sertoliego po urodzeniu i we wczesnym dzieciństwie bardziej zależy od LH i testosteronu niż od FSH oraz że w dojrzewaniu i stymulowaniu komórek Sertoliego na początku okresu dojrzewania odgrywają rolę komórki Leydiga. Od stadium G3 inhibina B ujemnie korelowała z FSH, natomiast nie stwierdzono żadnej korelacji pomiędzy LH i testosteronem, co także potwierdza wcześniejsze sugestie, że na tym etapie rozwoju wydzielanie INH-B zależy w głównej mierze od nasilenia spermatogenezy i wtórnie od poziomów FSH. Autorzy podkreślają ogromny wpływ gonadotropin i związany z nimi wzrost stężenia inhibiny B we krwi, zwłaszcza w okresie pourodzeniowym i pokwitaniowym, na komórki Sertoliego, komórki Leydiga oraz liczbę i dojrzewanie komórek płciowych [3].
Podobne badanie w grupie 400 zdrowych pacjentów w wieku 6–20 lat przeprowadzili Andersson i wsp. [34]. Wykazali, że poziom INH-B na początku dojrzewania wzrastał, a w II stadium dojrzewania (G2) osiągał wartości takie, jakie były obserwowane u dorosłych. Zanotowali, że w trakcie rozwoju płciowego korelacje pomiędzy stężeniem we krwi INH- B a testosteronem, LH i FSH ulegały zmianie. Dla wczesnego okresu dojrzewania charakterystyczna była dodatnia korelacja pomiędzy INH-B a testosteronem i LH, zaś nie stwierdzono korelacji pomiędzy INH-B a FSH. W późniejszej fazie dojrzewania (G3) z kolei charakterystyczna była ujemna korelacja pomiędzy stężeniem inhibiny B a FSH, utrzymująca się do uzyskania pełnej dojrzałości płciowej, oraz malejąca ujemna korelacja pomiędzy stężeniem INH-B a LH i brak zależności pomiędzy inhibiną B a testosteronem. Według autorów obserwowane zmiany sugerują, że na tym etapie życia odbywa się proces rozwoju i dojrzewania osi podwzgórze-przysadka-gonady, prowadzący do utworzenia zamkniętej pętli sprzężenia zwrotnego obserwowanego u dorosłych mężczyzn. Dodatkowo obserwowana pozytywna korelacja między inhibiną B a LH i testosteronem w czasie, kiedy poziomy INH-B w surowicy wzrastają, może świadczyć o tym, że czynniki wydzielane przez komórki Leydiga odgrywają ważną rolę w dojrzewaniu i stymulacji komórek Sertoliego na początku pokwitania.
W naszym badaniu poziom inhibiny B był oceniany u 32 pacjentów, w tym u 22 chłopców i u 10 mężczyzn. W grupie chłopców i mężczyzn nie zaobserwowano istotnych statystycznie zależności pomiędzy stężeniem INH-B a LH, FSH i testosteronu, co być może także wynika z nielicznej grupy badanych (w stadium G1 – 3 chłopców, w G2 – 6 chłopców, w G3 – 5 chłopców) oraz z tego że u pacjentów z WPN pomiary LH i FSH mogą mieć ograniczoną wartość do oceny funkcji gonad. Wymienione gonadotropiny mogą być tłumione przez podwyższone stężenia androgenów nadnerczowych we krwi, częściowo aromatyzowanych do estronu i estradiolu w tkankach obwodowych, w tym także w ośrodkowym układzie nerwowym [7,33].
W dostępnym piśmiennictwie niewiele jest danych dotyczących analizy stężeń inhibiny B we krwi u pacjentów z WPN. Z nielicznych publikacji wynika, że u pacjentów z wrodzonym przerostem nadnerczy obserwuje się obniżone stężenia INH-B w surowicy krwi już w okresie przedpokwitaniowym, również w sytuacji braku guzów w jądrach [10]. Podobne spostrzeżenia opisali Martinez-Aguayo i wsp. [8], przeprowadzając badania w grupie 19 chłopców z WPN w wieku 2–10 lat. Oceniano częstość występowania TART, a także funkcjonowanie komórek Sertoliego (poziom inhibiny B i hormonu antymüllerowskiego) oraz komórek Leydiga (poziom testosteronu przed- i po podaniu β-HCG). Stwierdzono, że u pacjentów z guzem jąder poziomy INH-B i AMH w surowicy krwi były niższe w porównaniu z grupą kontrolną zdrowych osób oraz że niższe poziomy tych hormonów były bezpośrednio związane z obniżoną funkcją komórek Leydiga, zwłaszcza u pacjentów z TART. Nie stwierdzono natomiast znamiennej różnicy pomiędzy wartościami inhibiny B u pacjentów z i bez TART.
Badania uwzględniające wiek chorych oraz funkcję gonad przeprowadzili także inni autorzy [7], poddając ocenie populację 34 dzieci płci męskiej z WPN w wieku 2–18 lat. Autorzy wykazali znaczący wzrost poziomu inhibiny B w grupie pacjentów z WPN w porównaniu do grupy dzieci zdrowych, co sugerowało, że dysfunkcja gonad jest stwierdzana u dzieci z WPN już w okresie przedpokwitaniowym.
Podobne do naszych wyniki średnich stężeń inhibiny B stwierdzili Reisch i wsp. [10] u 22 dorosłych pacjentów z WPN (99,3 pg/ml). U trzech dorosłych pacjentów poziomy INH-B mieściły się poniżej normy, a wszyscy mieli także zmniejszoną jakość nasienia.
Według Meachem i wsp. [2] stężenie inhibiny B we krwi silnie dodatnio koreluje z objętością jąder.
INH-B u dorosłych mężczyzn podlega dobowemu rytmowi wydzielania, ściśle powiązanemu z testosteronem [2]. Niższe poziomy występują wieczorem i nocą, wykazując najniższe wartości około godziny 22.00, natomiast w godzinach rannych poziom inhibiny B zaczyna rosnąć, ze szczytem około godziny 9.00 [1].
Mędraś i wsp. [1] w swojej publikacji przytaczają badania, w których analizowano zależność pomiędzy dobowym rytmem wydzielania inhibiny B we krwi a testosteronem, kortyzolem, FSH, LH i prolaktyną. U kilku pacjentów wykazano synchronizację rytmów wydzielania testosteronu i inhibiny B oraz dodatnią korelację pomiędzy stężeniami kortyzolu i inhibiny B, natomiast nie stwierdzono żadnej zależności pomiędzy dobowym rytmem wydzielania inhibiny B a FSH, LH i prolaktyną.
W naszym badaniu oceniano stężenie INH-B tylko w godzinach rannych. Nie wykonywano oceny rytmu wydzielania inhibiny B u pacjentów.
Niektóre badania wykazały, że u dorosłych mężczyzn stężenie inhibiny B koreluje dodatnio z ilością plemników w nasieniu, a jej poziomy obniżają się znacząco (wraz z poziomami FSH) w procesach lub chorobach uszkadzających spermatogenezę bądź po naświetlaniu radiacyjnym jąder [1,3,10]. W jednej z prac wykazano, że stężenia inhibiny B we krwi u zdrowych, płodnych mężczyzn były znacznie wyższe niż w grupie pacjentów z różnego typu uszkodzeniem gonad [1].
Reisch i wsp. [10] wykazali, że u pacjentów z WPN bez TART poziomy inhibiny B w surowicy krwi były znamiennie wyższe w porównaniu z grupą z obecnymi guzami w jądrach. Wykazali także silnie dodatnią korelację pomiędzy stężeniem inhibiny B a jakością nasienia oraz ujemną pomiędzy wielkością guza w jądrach a ilością i jakością plemników.
Według Meachem i wsp. [2] stłumienie spermatogenezy przez podanie testosteronu czy gestagenów prowadzi do częściowej redukcji INH-B w surowicy, ale nigdy produkcja inhibiny-B nie jest całkowicie zniesiona. Dla kontrastu, w innym badaniu poziomy inhibiny B u zdrowych mężczyzn nie różniły się od stężeń występujących u mężczyzn z oligospermią, azoospermią oraz z zespołem Klinefeltera. Nie wykazano także żadnej korelacji pomiędzy stężeniami inhibiny B w surowicy a stężeniem FSH. Autorzy tej pracy podważają znaczenie inhibiny B jako markera stopnia uszkodzenia jąder [1].
My nie wykonywaliśmy badania nasienia z uwagi na młody wiek pacjentów oraz z powodu aspektów etycznych.
Niektórzy autorzy sugerują, że inhibina B może być odpowiednim narzędziem diagnostycznym wykorzystywanym nie tylko celem ustalenia rokowania, ale także do monitorowania poprawy płodności (ocena spermatogenezy) u pacjentów z WPN [10]. Te obserwacje popierają wyniki badań, uzyskane przez Tiitinen i wsp. [35]. Autorzy ci wykazali, że po włączeniu do leczenia odpowiedniej dawki glikokortykosteroidów u cierpiącego na bezpłodność pacjenta z WPN poziomy inhibiny B z bardzo niskich wróciły do normy, co korelowało dodatkowo z poprawą jakości nasienia u tego pacjenta.
Uważa się, że u kobiet pomiar stężenia inhibiny B we krwi można wykorzystywać jako parametr prognostyczny służący do oceny rezerwy jajnikowej, tak jak ocena liczby pęcherzyków antralnych i objętość jajników w badaniu USG[6]. Zaobserwowano, że spadek poziomu inhibiny B we krwi wyprzedza obniżenie stężeń estradiolu i inhibiny A w okresie menopauzy [5,6].
Inhibina B pozwala także ocenić funkcjonowanie jajników przy takich zaburzeniach, jak: zespół policystycznych jajników (POCS), będący jednym z odległych powikłań choroby u kobiet z WPN, oraz przedwczesne wygaśnięcie ich czynności [6,36]. Rozwój PCOS u kobiet z WPN jest związany z wysokimi stężeniami testosteronu i androstendionu we krwi u tych chorych. Pacjentki z POCS charakteryzują podwyższone stężenia INH-B w surowicy krwi, prowadzące do względnego braku FSH. Natomiast u pacjentek z obniżoną rezerwą jajnikową stwierdza się znacznie obniżone stężenia inhibiny B w surowicy krwi [6].
U naszych pacjentek nie zanotowaliśmy obniżonych stężeń inhibiny B. Natomiast wyłącznie u kobiet z WPN wykazaliśmy ujemną zależność pomiędzy stężeniem INH-B a stężeniem estradiolu we krwi i dodatnią zależność ze stężeniem testosteronu we krwi. W dostępnym piśmiennictwie brakuje badań na ten temat u kobiet z wrodzonym przerostem nadnerczy.
Reasumując, dzięki coraz liczniejszym badaniom na temat inhibin wiadomo dzisiaj, że INH-B jest jedyną formą obecną w krążeniu u mężczyzn. Jej poziomy odzwierciedlają stan funkcjonalny nabłonka kanalików nasiennych i są związane ujemnym sprzężeniem zwrotnym z FSH, na co wskazuje wiele badań klinicznych w różnych stanach fizjologicznych i patologicznych. INH-B jest niewątpliwie wartościowym wskaźnikiem spermatogenezy u dorosłych mężczyzn.
Pomimo tego, że dotychczasowe badania dostarczyły wiele cennych informacji na temat biologii inhibin, aspektów dotyczących syntezy, wydzielania i funkcji INH-B, jej mechanizm działania wciąż pozostaje nie do końca poznany. Ten długo oczekiwany marker, który miał zastąpić metody bardziej inwazyjne, nie znalazł jednoznacznego zastosowania w praktyce klinicznej, chociaż możliwość oceny stężenia INH-B we krwi wzbogaca naszą wiedzę o funkcji gonad [2]. Dlatego istnieje potrzeba dalszych badań, które mogłyby się przyczynić do zrozumienia fizjologii inhibiny B, jej zmian w stanach patologicznych oraz przydatności jako narzędzia diagnostycznego w ocenie funkcji gonad oraz monitorowania poprawy płodności, m.in. u pacjentów z wrodzonym przerostem nadnerczy.
Wnioski
1. U większości chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy stężenia inhibiny B we krwi są prawidłowe w odniesieniu do wieku i stopnia rozwoju płciowego.
2. Prawidłowe stężenia inhibiny B we krwi u tych chorych mogą świadczyć o zachowanej rezerwie gonadalnej.
Piśmiennictwo
1. Mędraś M., Trzmiel A., Grabowski M. et al.: Inhibina B jako marker czynności męskich gonad. Gin. Pol., 2005:76(6), 484-490.
2. Meachem S.J., Nieschlag E., Simoni M.: Inhibin B in male reproduction: pathophysiology and clinical relevance. Eur. J. Endocrinol., 2001:145, 561-571.
3. Chada M., Prusa R., Bronsky J. et al.: Inhibin B, follicle stimulating hormone, luteinizing hormone and testosterone during childhood and puberty in males: changes in serum concentrations in relation to age and stage of puberty. Physiol. Res., 2003:52, 45-51.
4. Chada M., Prusa R., Bronsky J. et al.: Inhibin B, follicle stimulating hormone, luteinizing hormone and estradiol and their relationship to the regulation of follicle development in girls during childhood and puberty. Physiol. Res., 2003:52, 341-346.
5. Podfigurna-Stopa A.: Ocena stężeń kortykoliberyny, kisspeptyny oraz inhibiny B i inhibiny całkowitej w surowicy krwi u pacjentek z czynnościowym podwzgórzowym brakiem miesiączki i jadłowstrętem psychicznym. Rozprawa doktorska. Poznańska Akademia Medyczna, Poznań 2011.
6. Marszałek A., Kalota H., Grabasa R. et al.: Diagnostyka laboratoryjna. Hormon anty -Müllerowski. J. Lab.Diagn., 2011:47(2), 223-225.
7. Claahsen-van der Grinten H., Otten B., Stikkelbroeck M. et al.: Testicular adrenal rest tumors in congenital adrenal hyperplasia. Best. Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2009:23, 209-220.
8. Martinez-Aguayo A., Rocha A., Rojas N. et al.: Testicular adrenal rest tumors and leydig and sertoli cell function in boys with classical congenital adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007:92(12), 4583-4589.
9. Aycan Z., Bas V.N., Centinkaya S. et al.: Prevalence and long-term follow-up outcomes of testicular adrenal rest tumors in children and adolescent males with congenital adrenal hyperplasia. Clin. Endocrinol., 2013:78(5), 667-672.
10. Reisch N., Flade L., Scherr M. et al.: High prevalence of reduced fecundity in men with congenital adrenal hyperplasia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009:94(5), 1665-1670.
11. Claahsen-van der Grinten H., Otten B.: Testicular adrenal rest tumors in adult males with congenital adrenal hyperplasia: Evaluation of pituitary – gonadal function before and after successful testis – Sparing surgery in eight patients. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2007:92(2), 612-615.
12. Krysiak R., Okopień B., Herman S.H.: Wrodzony przerost nadnerczy na tle niedoboru 21-hydroksylazy steroidowej. Pol. Merk. Lek., 2006:20, 236-241.
13. Forest M.: Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Hum. Reprod. Update, 2004:10(6), 469-485.
14. Arit W., Krone N.: Adult consequences of congenital adrenal hyperplasia. Horm. Res., 2007:68(5), 158-164.
15. Stikkelbroeck N., Hermus R., Braat D. et al.: Fertility in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Obstet. Gynecol. Surv., 2003:58(4), 275-283.
16. Merke D.: Approach to the adult with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008: 93(3), 653-660.
17. Hagenfeldt K.: Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency – the adult women. Growth Horm. IGF Res., 2004:14, 67-71.
18. Conway G.: Congenital adrenal hyperplasia: Adolescence and Transition. Horm. Res., 2007:68(5), 155-157.
19. Claahsen-van der Grinten H., Stikkelbroeck N., Sweep C. et al.: Fertility in patients with congenital adrenal hyperplasia. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2006:19(5), 677-685.
20. Ogilvie C., Croucht N., Rumsby G. et al.: Congenital adrenal hyperplasia in adults: a review of medical, surgical and psychological issues. Clin. Endocrinol., 2006:64, 2-11.
21. Meyer-Bahlburg H.: What causes low rates of child-bearing in congenital adrenal hyperplasia? J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999:84(6), 1844-1847.
22. Ambroziak U., Bednarczuk T., Ginalska-Malinowska M. et al.: Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency – management in adults. Endokrynol. Pol., 2010:61(1), 142-155.
23. Auchus R.: Congenital adrenal hyperplasia in adults. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes., 2010:17, 210-216.
24. Witchel S.F.: Management of CAH during pregnancy: optimizing outcomes. Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes., 2012:19,489-496.
25. Speiser Ph., Azziz R., Baskin L. et al.: Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010:95(9), 4133-4160.
26. Otten B., Stikkelbroeck M., Claahsen-van der Grinten H. et al.: Puberty and fertility in congenital adrenal hyperplasia. Endocr. Dev., 2005:8, 54-66.
27. Claahsen-van der Grinten H., Otten B., Sweep F. et al.: Repeated successful induction of fertility after replacing hydrocortisone with dexamethasone in a patient with congenital adrenal hyperplasia and testicular adrenal rest tumors. Fertil. Steril., 2007:88(3), 5-8.
28. Grinspon R., Rey R.: Anti-müllerian hormone and Sertolli cell function in paediatric male hypogondism. Horm. Res. Paediatr., 2010:73, 81-92.
29. Aksglaede L., Sorensen K., Boas M. et al.: Changes in anti-müllerian hormone (AMH) throughout the life span: a population-based study of 1027 healthy males from birth (cord blood) to the age of 69 years. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010:95(12), 5357-5364.
30. Rey R. Belville C., Nihoul-Fekete C. et al.: Evaluation of gonadal function in 107 intersex patients by means of serum antimüllerian hormone measurement. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1999:84(2), 627-631.
31. Ziora K., Borawska-Dziadek E., Oświęcimska J. et al.: Analiza stanu somatycznego i rozwoju płciowego chorych z wrodzonym przerostem nadnerczy oraz określenie częstości występowania u nich guzów typu testicularrest tumor oraz ovarianrest tumor. Endokrynol. Ped., 2015:14 (51), 19-36.
32. MacNaughton J.A., Bangah M.L., McCloud P.I. et al.: Inhibin and age in men. Clin. Endocrinol., 1991:35, 341-346.
33. Bercovici J.P., Fiet J., Gibault L. et al.: Testicular adrenal rest tumors in salt wasting congenital adrenal hyperplasia (in vivo and in vitro studies). J. Steroid. Biochem. Mol. Biol., 2005:93, 67-72.
34. Andersson A.M., Juul A., Petersen J. et al.: Serum inhibin B in healthy pubertal and adolescent boys: relation to age, stage of puberty, and follicle stimulating hormone, luteinizing hormone, testosterone and estradiol levels. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997:82(12), 3976-3982.
35. Tiitinen A., Valimaki M.: Primary infertility in 45-year-old man with untreated 21-hydroxylase deficiency: successful outcome with glucocorticoid therapy. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87(6), 2442-2445.
36. Wallach J.: Choroby układu wewnątrzwydzielniczego. W: Franek E., Kokot F., Pietruszczuk M. red. wyd. pol. Interpretacja badań laboratoryjnych. Medipage, Warszawa 2011, 902-903.
