Endokrynol. Ped. 2016.15.3.56:31-40
DOI: 10.18544/EP-01.15.03.1648
Polimorfizmy BsmI i FokI genu dla receptora witaminy D a parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej u dzieci z regionu łódzkiego
1Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości
2Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii
Słowa kluczowe
BsmI, FokI, gen dla receptora witaminy D (VDR), dzieci, gospodarka wapniowo-fosforanowa
Streszczenie
Wstęp. Gospodarka wapniowo-fosforanowa, w tym stężenie metabolitu wątrobowego i nerkowego witaminy D, podlega licznym regulacjom hormonalnym i genetycznym. Jednym z wielu czynników genetycznych może być gen dla receptora witaminy D (VDR). Celem pracy była ocena związku pomiędzy wskaźnikami gospodarki wapniowo-fosforanowej a wybranymi polimorfizmami VDR u dzieci. Pacjenci i metody. Badania przeprowadzono u 395 dzieci w wieku od 6 do 18 lat. U wszystkich przeprowadzono metodą PCR-RFLP genotypowanie miejsc polimorficznych rs1544410 (BsmI) i rs2228570 (FokI) w obrębie genu VDR. 294 dzieci było grupą porównawczą w badaniu częstości poszczególnych genotypów, a u 161 oceniono parametry gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz markery obrotu kostnego (osteokalcyny i N-końcowego telopeptydu kolagenu typu I) zgodnie z przyjętymi metodami. W grupie badanej wykonano badanie densytometryczne kośćca metodą DXA w programie Total body i Spine. Analizy statystycznej związku pomiędzy ocenianymi wynikami badań dokonano przy pomocy pakietu Statistica 8.0 PL. Wyniki. Średnie wyniki badań gospodarki wapniowo-fosforanowej w surowicy w całej badanej grupie dzieci (n=161) mieściły się w granicach wartości referencyjnych, tylko u 12/161 stwierdzono obniżenie stężenia 25OHD poniżej 20 ng/ml. Najniższe, ale także w granicach normy, stężenie osteokalcyny stwierdzono u dzieci z osteoporozą. Nosicielstwo allela A polimorfizmu rs1544410 (BsmI) oraz allela T polimorfizmu rs10735810 (FokI) u dzieci z małą masą kostną związane było z wydalaniem jonów z moczem. Allel T u dzieci z osteoporozą łączył się także z wyższymi stężeniami wapnia (p=0,0190) i osteoklacyny (p=0.0833) w surowicy krwi. Podsumowanie. Polimorfizmy rs1544410 (enzym restrykcyjny BsmI) i rs10735810 (FokI) genu dla receptora witaminy D nie wpływają bezpośrednio na gospodarkę wapniowo-fosforanową i tempo obrotu kostnego w badanej grupie dzieci.
Wstęp
Gospodarka mineralna organizmu podlega silnej regulacji hormonalnej z udziałem kalcytoniny, parathormonu oraz kalcytriolu – aktywnego biologicznie metabolitu nerkowego witaminy D. Receptorowy mechanizm działania 1,25(OH)2D umożliwia tę regulację poprzez klasyczne narządy: jelito, kości, nerki i przytarczyce (działanie endokrynne). Kalcytriol po związaniu z jądrowym receptorem VDR, a następnie bezpośrednim wiązaniem z DNA reguluje także aktywność wielu innych genów (działanie plejotropowe), m.in. w tkance mięśniowej, tłuszczowej, skórze, komórkach nowotworowych, limfocytach B i T oraz gruczołach dokrewnych [1,2]. Synteza kalcytriolu jest ograniczona dostępnością kalcydiolu (25OHD) – metabolitu syntetyzowanego w wątrobie, dlatego jego stężenie jest uważane za najlepszy wykładnik zaopatrzenia organizmu w witaminę D [1,3]. Zgodnie z aktualną wiedzą stężenie optymalne 25OHD wynosi >30–50 ng/ml (>75–125 nmol/l), a deficyt rozpoznawany jest poniżej 20ng/ml [3,4].
Gen dla receptora dla witaminy D jest łączony z osteoporozą i niską masą kostną właśnie poprzez jego wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową, mineralizację szkieletu i podatność kości na złamania. W tym aspekcie endokrynnym analizowane są m.in. takie polimorfizmy VDR, jak rs1544410 rozpoznawany przez enzym restrykcyjny BsmI oraz rs2228570 identyfikowany przez enzym FokI [5,6,7].
W niniejszej pracy przedstawiono tylko część wyników badań projektu badawczego, którego podstawowym celem była ocena znaczenia zmienności VDR w etiologii niskiej masy kostnej u dzieci i młodzieży. Utrzymano w niej podział pacjentów na grupy: odniesienia, z niską masą kostną i osteoporozą oraz zwrócono uwagę na relacje pomiędzy wskaźnikami gospodarki wapniowo-fosforanowej i markerami obrotu kostnego a polimorfizmami genu dla receptora witaminy D, rozpoznawanymi przez enzymy restrykcyjne FokI i BsmI.
Pacjenci i metody
Grupę badaną stanowiło 395 dzieci w wieku od 6 do 18 lat. U wszystkich przeprowadzono metodą PCR-RFLP genotypowanie miejsc polimorficznych BsmI (rs1544410), FokI (rs2228570) w obrębie genu VDR. Badania przeprowadzono w Pracowni Immunopatologii i Genetyki Kliniki Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Grupę porównawczą w badaniu częstości poszczególnych genotypów stanowiło 294 dzieci wyselekcjonowanych z komputerowej bazy danych Pracowni Immunopatologii i Genetyki. W tabeli I przedstawiono sekwencje primerów oligonukleotydowych wykorzystanych do amplifikacji DNA fragmentów genomu otaczających badane miejsca polimorficzne.
U 161 pacjentów oceniono stężenie wapnia, fosforu i magnezu w surowicy krwi oraz ich dobowe wydalanie z moczem zgodnie z ogólnie przyjętymi metodami.
Metabolit wątrobowy witaminy D: 25OHD był oznaczony metodą radioimmunoenzymatyczną, 25(OH)2D oznaczano metodą ELISA a jej zakres referencyjny dla dzieci do 12 lat: 23–74 pg/ml, powyżej 12 lat: 17–53 pg/ml.
N-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I oznaczano metodą chemiluminescencji w moczu porannym z drugiej porcji, w której jednocześnie określano stężenie kreatyniny. Uzyskany wynik przeliczono na nM BCE/mmol kreatyniny. Jego wartość porównywano z normami opracowanymi przez Bollen i Eyre [8]. Osteokalcyna była oznaczana metodą Elisa, a wyniki odnoszono do norm opracowanych przez Ambroszkiewicz i wsp., które uwzględniają płeć i wiek dzieci [9]. W tym samym dniu przeprowadzono u wszystkich dzieci badanie densytometryczne kośćca metodą absorpcjometrii promieniowania X o podwójnej energii (DXA) aparatem Lunar Prodigy Advance (firmy GE Healthcare, Madison, USA) z zastosowaniem opcji pediatrycznej. Korzystano z dwóch programów: Total body i L2-L4 Spine. Oceniono BMD (g/cm2, Z-score) w obu projekcjach densytometrycznych. Na podstawie wyniku badania densytometrycznego ocenianych pacjentów podzielono na trzy grupy: I – odniesienia, gdy wartość Z-score mieściła się w granicach od +1,0 do -1,0, II – z niską masą kostną (obniżoną gęstością mineralną kości), Z-score od -1,0 do -2,0, oraz III (osteoporoza) – gdy Z-score <-2,1. Badania przeprowadzono w Regionalnym Ośrodku Menopauzy i Osteoporozy Szpitala Klinicznego Nr 3 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Analizy statystycznej dokonano przy pomocy pakietu Statistica 9.0 PL (StatSoft, Tulsa, USA). Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p<0,05.
Na prowadzenie badań uzyskano zgodę lokalnej komisji bioetycznej Nr RNN/72/05/KE.
Wyniki
W tabeli II zamieszczono średnie wartości stężeń podstawowych jonów gospodarki wapniowo-fosforanowej w surowicy krwi i moczu w ocenianych grupach dzieci. Jak z niej wynika, średnie wyniki badań gospodarki wapniowo-fosforanowej w surowicy krwi mieściły się w zakresie wartości referencyjnych. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy stężeniem ocenianych jonów pomiędzy trzema grupami dzieci, z wyjątkiem stężenia wapnia w surowicy krwi, które było najwyższe, ale w granicach wartości referencyjnych, u dzieci z grupy II (obniżona gęstość mineralna kości). Dobowe wydalanie jonów z moczem u wszystkich dzieci mieściło się także w granicach wartości referencyjnych i nie różniło się pomiędzy grupami.
Tabela III zawiera wartości średnie stężeń metabolitów witaminy D: 25(OH)D i 1,25(OH)2 oraz markerów obrotu kostnego w trzech grupach dzieci. Średnie stężenia obu metabolitów witaminy D we wszystkich grupach dzieci były podobne, mimo iż w grupie II (obniżona gęstość mineralna kości) u 12 dzieci stężenie 25OHD znajdowało się poniżej 20 nmol/l (deficyt/niedobór witaminy D). W zakresie markerów obrotu kostnego stwierdzono statystycznie istotną różnicę pomiędzy ocenianymi grupami pacjentów w stężeniu osteokalcyny. Najniższe wartości wykazano w III grupie dzieci – z osteoporozą, co może wskazywać na wolniejszy przebieg procesów kościotworzenia u tych pacjentów.
Średnie wartości wyników badań biochemicznych zależne od nosicielstwa allela A polimorfizmu rs1544410 (enzym restrykcyjny BsmI) w II (n=91) i III (n=40) grupie dzieci są podane w tabeli IV. Nosicielstwo allela A w grupie dzieci z obniżoną gęstością mineralną kości łączyło się z większym wydalaniem fosforu i magnezu z moczem.
W tabeli V przedstawiono wpływ nosicielstwa allela T polimorfizmu rs10735810 rozpoznawanego przez enzym restrykcyjny FokI na wartości wyników badań biochemicznych u dzieci z obniżoną gęstością mineralną kości oraz u tych z osteoporozą – grupa III. Wynika z niej, iż nosicielstwo allela T polimorfizmu rs10735810 u dzieci z osteoporozą związane jest z wyższym (w granicach wartości referencyjnych) stężeniem wapnia w surowicy krwi oraz mniejszym jego wydalaniem. Łączy się także z wyższym stężeniem osteoklacyny, co oznacza bardziej aktywny proces kościotworzenia, a to z kolei może sprzyjać mniejszemu ubytkowi masy kostnej.
Dyskusja
Wartość parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej i obrotu kostnego jest jednym z elementów świadczących o aktywności metabolicznej tkanki kostnej, a brak równowagi pomiędzy procesami kościotworzenia i resorpcji kości może prowadzić do osteoporozy lub/i obniżonej gęstości mineralnej kości [10,11].
Rozpoznanie osteoporozy w wieku rozwojowym oparte jest obecnie na wyniku badania densytometrycznego i obecności klinicznie istotnych złamań kości. Wynik badania densytometrycznego w programie całego ciała (TBLH, total body less head) lub/i opcji spine (odcinek lędźwiowy kręgosłupa) wyrażany jest jako wartość Z-score (odniesienie do płci i wieku), a jego wartość -2,0 lub mniejsza świadczy o obniżonej gęstości mineralnej kości (low bone mass). Jeśli u zdrowego dziecka wystąpiło złamanie kręgu lub dwu i więcej złamań kości długich do 10 roku życia, a u pacjentów do 19 roku życia – trzy lub więcej złamań, to przy wartościach Z-score równych lub mniejszych od -2,0 rozpoznajemy osteoporozę [12–14]. Ocena jej aktywności oraz efekty leczenia oparte są na wskaźnikach gospodarki wapniowo-fosforanowej, a w etiologii obniżonej gęstości mineralnej kości dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne, w tym gen dla receptora witaminy D [15–17]. Dlatego przedmiotem pracy jest analiza związku pomiędzy wskaźnikami gospodarki wapniowo-fosoranowej i markerami obrotu kostnego a polimorfizmami VDR u dzieci i młodzieży łódzkiej.
A zatem w ocenianej grupie 161 dzieci i młodzieży polimorfizm rs1544410 VDR rozpoznawany przez enzym restrykcyjny BsmI wiązał się ze stężeniem magnezu w surowicy krwi u dzieci z niską masą kostną (osteoporoza, obniżona gęstość mineralna kości, czyli III i II grupa), lecz zmiany te mieściły się w zakresie wartości referencyjnych metody. U pacjentów z grupy II wykazano także zwiększone wydalanie magnezu z moczem, związane z tym polimorfizmem.
Stosunkowo liczniejsze zależności pomiędzy wynikami badań biochemicznych a zmiennością VDR wykazano dla polimorfizmu rs10735810 rozpoznawanego przez enzym FokI. Nosicielstwo allela C wiązało się z większym, ale w granicach wartości referencyjnych, wydalaniem wapnia z moczem zarówno u dzieci z osteoporozą jak i z obniżoną gęstością mineralną kości. U dzieci z osteoporozą, wykazano wyższą medianę oraz większy zakres poziomów wydalania wapnia z moczem. Oznacza to, że u części z nich była stwierdzona hiperkalciuria.
Zwiększone wydalanie wapnia z moczem może wynikać z z chorób przewodu pokarmowego, układu kostnego lub nerek oraz niewłaściwej diety [18]. We wcześniejszej pracy zespołu łódzkiego opisywano hiperkalciurię u dzieci z zespołem nerczycowym i niską masą kostną oraz u zgłaszających wielokrotne złamania kości [19,20]. W prezentowanej grupie był tylko jeden chłopiec chory na zespół nerczycowy steroidozależny, co nie mogło mieć istotnego wpływu na otrzymane wyniki. Być może natomiast hiperkalciuria była związana ze złamaniami kości, które zgłosiło 73 spośród 161 badanych dzieci [21]. Hiperkalciuria jako wykładnik zwiększonej resorpcji kości w idiopatycznej osteoporozie młodzieńczej jest opisywana przez Chlebną-Sokół i wsp. [23]. Wśród pacjentów ocenianej grupy było 51/131 dzieci z pierwotnym obniżeniem gęstości mineralnej kości, w tym dwoje z idiopatyczną osteoporozą młodzieńczą. Peris u dorosłych pacjentów, mężczyzn i kobiet, z osteoporozą idiopatyczną wykazał także wzrost wydalania wapnia z moczem (u 88 spośród 232 i u 10/28 odpowiednio) [24,25].
Związek hiperkalciurii z osteoporozą jest opisany także w bardzo licznej grupie mężczyzn (ponad 62 tysiące) powyżej 50 roku życia, u których oceniano czynniki ryzyka złamań kości [26]. Innym możliwym tłumaczeniem są zaburzenia przewodu pokarmowego u pacjentów ze zwiększonym wydalaniem wapnia, w prezentowanej grupie było troje dzieci z ciężką postacią osteoporozy w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna (ze złamaniami kręgów i bólami kostnymi) [27].
Zwiększone wydalanie wapnia z moczem u dzieci posiadających allel C, w porównaniu do nosicieli allela T polimorfizmu rs10735810, to jedyny wskaźnik nasilonej resorpcji kości w ocenianej grupie pacjentów. Nie zanotowano statystycznie istotnych zmian w wydalaniu N-końcowego usieciowanego telopeptydu łańcucha alfa kolagenu typu I (NTx) z moczem ani pomiędzy grupami, ani w relacji do polimorfizmów VDR. Może to wynikać z tego, że zmiany w wydalaniu Ntx są obserwowane przede wszystkim podczas leczenia dorosłych pacjentów z osteoporozą i świadczą o skuteczności stosowanej terapii [28,29].
Wyjaśnieniem powyższych obserwacji mogą być również odrębności rozwojowe dzieci i młodzieży, u których procesem dominującym jest kościotworzenie i ono ulega upośledzeniu jako pierwsze, czego konsekwencją jest względna przewaga kościogubienia. Ponadto gen dla receptora witaminy D jest kojarzony z adsorpcją (budową i odbudową) kości, a nie jej resorpcją.
Zależności pomiędzy VDR a Ntx nie zanotował Baroncelli, który przedstawił bodaj najbardziej wszechstronną analizę gospodarki mineralnej kości u dzieci. W badanej przez siebie grupie dzieci nie wykazał też związku pomiędzy polimorfizmami genu dla receptora witaminy D a stężeniem osteokalcyny [7].
Z naszych obserwacji wynika natomiast, że allel T polimorfizmu rs10735810 rozpoznawanego przez enzym restrykcyjny FokI łączy się z wyższym stężeniem osteoklacyny u pacjentów z osteoporozą. Jednocześnie wykazano statystycznie istotne różnice w poziomie osteokalcyny pomiędzy badanymi grupami. W III grupie stężenie OC w surowicy było najniższe (stwierdzono najniższą medianę oraz największe różnice indywidualne). Istotna ujemna zależność została zanotowana także pomiędzy osteokalcyną a wydalaniem wapnia z moczem w całej 161-osobowej populacji. W surowicy krwi wyższym stężeniom osteokalcyny odpowiadały wyższe poziomy wapnia, oczywiście w granicach norm referencyjnych. Jest to prawdopodobnie związane z rolą osteokalcyny, która polega między innymi na precypitacji soli wapnia, co oznacza, że bardziej aktywne białko potrzebuje więcej substratu do realizacji swoich zadań.
Osteokalcyna jako najlepszy marker procesu budowy kości jest przedmiotem dość licznych analiz, w tym genetycznych. Zatem genotyp ff polimorfizmu VDR określanego jako FokI wiązał się z wyższymi wartościami osteokalcyny w populacji zdrowych kobiet Lampeduzy [30].
Cytowane wyniki i badania własne dowodzą wpływu polimorfizmów genu dla receptora witaminy D na marker kościotworzenia – osteokalcynę [21]. Uiterlinden analizując wyniki 17 badań także podkreślił związek polimorfizmu VDR z osteokalcyną, natomiast dane dotyczące metabolitów witaminy D: 25OHD i kalcytriolu nie są tak jednoznaczne [31]. Część spośród cytowanych badań wskazywała na możliwy związek pomiędzy polimorfizmem określanym jako BsmI a kacytriolem, a tylko pojedyncze – ze stężeniem 25OHD. W większości badań zależności nie miały charakteru istotnego statystycznie [31]. Odmienne dane prezentują Tanabe i wsp., którzy w grupie młodych dorosłych wykazali statystycznie istotną dodatnią korelację pomiędzy stężeniem 25OHD a genotypem FF polimorfizmu rs2228570 [32]. Z kolei u dzieci znad Amazonki wykazano związek pomiędzy polimorfizmem rozpoznawanym przez enzym restrykcyjny BsmI a stężeniem metabolitu wątrobowego witaminy D [33].
W niniejszej pracy nie stwierdzono wpływu badanych polimorfizmów rs1544410 i rs10735810 na stężenie metabolitów witaminy D u dzieci i młodzieży, co jest zgodne z innymi obserwacjami [7,34,35].
Natomiast Santos i wsp. w grupie zdrowych dziewcząt w wieku 7–18 lat wskazał na związek haplotypu GGT polimorfizmów określanych jako BsmI, ApaI i TaqI z niskimi poziomami metabolitu wątrobowego witaminy D [36]. Podobne spostrzeżenia dotyczą dzieci japońskich [37]. Z kolei suplementacja witaminą D u 11–12-letnich dziewczynek z genotypem FF (FokI) prowadziła do wyższych stężeń 25OHD i wyższej gęstości mineralnej kości w porównaniu do dzieci posiadających allel f. Wymieniony polimorfizm jest łączony z poziomem 25OHD także przez McGrath [38].
Analiza piśmiennictwa i wyniki własne wskazują na liczne asocjacje pomiędzy szeroko rozumianym metabolizmem kostnym i jego kliniczną manifestacją a zmiennością genu kodującego receptor dla witaminy D. Jednoznaczna interpretacja prowadzonych badań jest trudna z powodu odmienności etnicznej populacji i wpływu licznych czynników środowiskowych.
Podsumowanie
Polimorfizmy rs1544410 (enzym restrykcyjny BsmI) i rs10735810 (FokI) genu dla receptora witaminy D nie wpływają bezpośrednio na gospodarkę wapniowo-fosforanową i tempo obrotu kostnego w badanej grupie dzieci.
Piśmiennictwo
1. Lorenc R.S., Karczmarewicz E., Kryśkiewicz E. et al.: Zasady suplementacji i standardy oceny zaopatrzenia organizmu w witaminę D w świetle jej działania plejotropowego. Standardy Medyczne-Pediatria, 2012:9, 595-604.
2. Holick M.F, Chen T.C: Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health censequences. Am. J. Clin. Nutr., 2008:87(suppl), 1080S-1086S.
3. Jones G.: Biomarkers of vitamin D metabolism: current state of knowledge. Standardy Medyczne-Pediatria (Konferencja EVIDAS), 2015:12, 587-592.
4. Płudowski P., Karczmarewicz E., Chlebna-Sokół D. et al.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów- wytyczne dla Europy Środkowej 2013. Standardy Medyczne-Pediatria, 2013:10, 573-578.
5. Kelly P.J., Morrison N.A., Sambrook P.N. et al.: Genetic influences on bone turnover, bone density and fracture. European J of Endocrinology, 1995:133(3), 265-271.
6. Uitterlinden A.G., Pols H.A., Burger H. et al.: A large-scale population-based study of the association of vitamin D receptor gene polymorphism with bone mineral density. J. Bone Miner. Res., 1996:11(9), 1241-1248.
7. Baroncelli G.I., Federico G., Bertolloni S. et al.: Vitamin D-receptor genotype does not predict bone mineral density, bone turnover, and growth in prepubertal children. Horm. Res., 1995:51, 150-156.
8. Bollen A.M., Eyre D.R.: Bone resorption rate in children monitored by urinary assay of collagen type I cross-linked peptides. Bone, 1994:15, 31-33.
9. Ambroszkiewicz J., Gajewska J., Laskowska-Klita T.: Serum osteocalcin and bone alkaline phosphatase in healthy children in relation to age and gender. Med. Wieku Rozwoj., 2002:6(3), 257-265.
10. Baroncelli G.I., Bertelloni S., Sodini F. et al.: Osteoporosis in children and adolescents: etiology and management. Paediatr. Drugs., 2005:7, 295-323.
11. Nowak-Bednarek M., Jakubowska-Pietkiewicz E.: Osteoporoza – problem populacji wieku rozwojowego. Klinika Pediatryczna, 2008:16(4), 482-486.
12. Baim S., Leonard M.B., Bianchi M.L. et al.: Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD Pediatric Position Development Conference. J. Clin. Densitom., 2008:11(1), 6-21.
13. Rauch F., Plotkin H., Di Meglio L. et al.: Fracture prediction and the definition of osteoporosis in children and adolescents: the ISCD 2007 Pediatric Official Positions. J. Clin. Densitom., 2008:11(1), 22-28.
14. Gordon C.M., Leonard M.B., Zemel B.S.: 2013 Pediartic Position Development Conference: Executive Summary and Reflections. J. Clin. Densitom., 2014:17, 219-224.
15. Kelly P.J., Morrison N.A., Sambrook P.N. et al.: Genetic influences on bone turnover, bone density and fracture. European J of Endocrinology, 1995:133(3), 265-271.
16. The Genetic Factors for Osteoporosis (GEFOS) Consortium. Twenty bone mineral density loci identifield by large scale meta-analysis of genome –wide association studies. Nat. Genet., 2009:41(11), 1199-1206.
17. Richrds J.B., Kavoura F.K., Rivadeneira F. et al.: Collaborative Meta-analysis: Associations of 150 Candidate Genes with osteoporosis and osteoporotic fracture. Ann. Intern. Med., 2009:151, 528-537.
18. Strivastava T., Alon U.S.: Pathophysiology of hypercalciuria in children. Pediatr. Nephrol., 2007:22(10), 1659-1673.
19. Michałus I., Chlebna-Sokół D., Rusińska A. et al.: Ocena gęstości mineralnej i metabolizmu kostnego u dzieci z wielokrotnymi złamaniami kości. Ortopedia Rehabilitacja Traumatologia, 2008:10(6), 602-612.
20. Chlebna-Sokół D., Kozłowski J., Jakubowska E. et al.: Bone mineralization and calcium-phosphate metabolism in children with nephrotic syndrome. Pol. Merkur. Lekarski, 2000:8(46), 228-230.
21. Jakubowska-Pietkiewicz E., Fendler W., Młynarski W. et al.: Selected risk factors of fractures in children – own observation. Centr. Eur. J. Med., 2012:7, 635-641.
22. Chlebna-Sokół D., Loba-Jakubowska E., Rusińska A. et al.: Diagnostyka i leczenie osteoporozy i osteopenii w wieku rozwojowym. Wyd. Ankal, Łódź 2002, 9-46.
23. Chlebna-Sokół D., Loba-Jakubowska E., Sikora A.: Clinical evaluation of patients with idiopathic juvenile osteoporosis. Journal of Pediatric Orthopaedics. Part B, 2001:10, 259-263.
24. Peris P., Riuz-Esquide V., Monegal A. et al.: Idiophatic osteoporosis in premenopausal women. Clinical characteristics and bone remodelling abnormalities. Clin. Exp. Rheumatol., 2008:26(6), 986-991.
25. Peris P., Martinez-Ferrer A., Monegal A. et al.: Aetiology and clinical characteristics of male osteoporosis. Have they changed in the last few years? Clin. Exp. Rheumatol., 2008:26(4), 582-588.
26. Abrahamsen B., Brixen K.: Mapping the prescriptione to fractures in men – a national analysis of prescription history and fracture risk. Osteoporos Int., 2009:20(4), 585-597.
27. Chlebna-Sokół D., Jakubowska-Pietkiewicz E., Kiliańska A. et al.: Osteoporoza wtórna o ciężkim przebiegu u dwojga dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Przegląd Pediatryczny, 2007:4(37), 408-412.
28. Rogers A., Glover S.J., Eastell R.: A randomized, double-blinded, placebo-controlled, trial to determinate the individual response in bone turnover markers to lasofoxifene therapy. Bone, 2009:45(6), 1044-1052.
29. Ohtori S., Azakawa T., Murata Y. et al.: Residronate decreased bone resorption and improves low back pain in postmenopausal osteoporosis patients without vertebral fractures. J. Clin. Neurosci., 2010:17(2), 209-213.
30. Falchetti A., Sferrazza C., Cepollaro C. et al.: FokI polymorphism of the vitamin D receptor gene correlates with parameters of bone mass and turnover in a female population of the Italian island of Lampedusa. Calcif Tissue, 2007:80(1), 15-20.
31. Uitterlinden A.G., Fang Y., van Meurs J.B.J. et al.: Genetics and biology of vitamin D receptor polymorphisms. Gene, 2004:338, 143-156.
32. Tanabe R., Kawamura Y., Tsugawa N. et al.: Effects of FokI polymorphism in vitamin D receptor gene on serum 25-hydroxyvitamin D, bone-specific alkaline phosphatase and calcaneal quantitive ultrasound parameters in young adults. Asia Pac. J. Clin. Nutr., 2015:24, 329-35.
33. Cobayashi F., Lourenco B.H., Cardoso M.A.: 25-Hydroxyvitamin D levels, BsmI polymorphism and insulin resistance in Brasilian Amazonian children. Int. J. Mol. Sci., 2015:3, 12531-46.
34. Cusack S., Melgaard C., Michaeles K.F. et al.: Vitamin D and estrogen receptor alpha genotype and indices of bone mass and bone turnover in Danish girls. J. Bone Miner. Metab., 2006:24(4), 329-336.
35. Garnero P., Borel O., Sornay-Rendu E. et al.: Vitamin D receptor gene polymorphism are not related to bone turnover, rate of bone loss, and bone mass in postmenopausal women: the OFELY study. J. Bone Miner. Res., 1996:11(6), 827-834.
36. Santos B.R., Mascarenhas L.P., Satler F. et al.: Vitamin D deficiency in girls from South Brasil: a cross-sectional study on prevalence and association with vitamin D receptor gene variants. BMC Pediatr., 2012:8, 62 doi:10. 1186/1471-2431-12-62.
37. Kitanaka S., Isojima T., Takaki M. et al.: Association of vitamin D-related gene polymorphisms with manifestation of vitamin D deficiency in children. Endocr. J., 2012:59(11), 1007-1014, doi.org/10.1507/endocrj.EJ12-0143.
38. Mc Grath J.J., Saha S., Burne T.H. et al.: A systemic review of the association between common single nucleotide polymorphisms and 25-hydroxyvitamin D concentrations. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol., 2010:121(1-2), 471-477.
