Endokrynol. Ped. 2018.17.1.62:39-46
DOI: 10.18544/EP-01.17.01.1690
Ocena stężenia witaminy D3 w korelacji ze stosowaną suplementacją i spożyciem produktów nabiałowych u dzieci leczonych ludzkim hormonem wzrostu z powodu somatotropinowej niedoczynności przysadki
1Zakład Protetyki Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
2Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej z Pracownią Endokrynologiczno-Metaboliczną III Katedry Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
3Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Protetyki Stomatologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
4Zakład Informatyki i Statystyki Medycznej z Pracownią Zdalnego Nauczania, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
5Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Słowa kluczowe
witamina D3, somatotropinowa niedoczynność przysadki, hormon wzrostu, nawyki żywieniowe
Celem pracy była ocena zależności pomiędzy spożywaniem nabiału, czasem suplementacji witaminą D a jej stężeniem w organizmie badanych dzieci. Występują znaczące różnice odnośnie do zaleceń optymalnego stężenia witaminy D3 i jej suplementacji. Należy rozważyć, czy część zalecanych dawek nie wydaje się dla wielu osób niewystarczająca, a obecnie coraz częściej w literaturze pojawiają się głosy o konieczności indywidualizacji dawek witaminy D. Materiał i metody. W badaniu uczestniczyło 121 osób w wieku od 6 do 18 lat, połowa z nich nie przekroczyła 14 lat (Me=14,0), a średni wiek badanej populacji był na poziomie 13,73±2,40 lat. Badane dzieci były pacjentami leczonymi w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej z Pracownią Endokrynologiczno-Metaboliczną III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wyniki. Stężenie witaminy D3 w poszczególnych kategoriach stężeń różni się istotnie statystycznie. Istotnie statystycznie częściej w środowisku miejskim obserwowano wyższy odsetek pacjentów, u których stężenie witaminy D3 zawiera się w przedziale od 21 do 30, natomiast w środowisku wiejskim istotnie statystycznie częściej stężenie utrzymuje się powyżej 30. Czas suplementacji witaminy D3 nie wpływał w sposób istotny statystycznie na kategorie stężeń witaminy D3 zarówno w środowisku miejskim, jak i wiejskim. Badania własne wykazały, że spożywanie nabiału i mleka, które w naszej szerokości geograficznej są głównym źródłem witaminy D z pożywienia, pozostaje bez wpływu na stężenie witaminy D badanych dzieci.
Wstęp
Somatotropinowa niedoczynność przysadki (SNP) jest chorobą związaną z niedostatecznym wydzielaniem hormonu wzrostu (somatotropiny). Głównym objawem SNP jest opóźnienie wzrastania, które ujawnia się w różnym okresie rozwoju dzieci. Hormon wzrostu (GH) oraz insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1) to najważniejsze czynniki, które stymulują wzrost dziecka. SNP występuje w populacji z częstością 1:4000 do 1:10000 osób. Przyczyny wrodzonej SNP mogą być różne – od genetycznie uwarunkowanych defektów syntezy i wydzielania GH po zmiany organiczne w mózgowiu [1–3].
Leczenie niedoboru hormonu wzrostu u dzieci polega na podawaniu ludzkiego rekombinowanego hormonu wzrostu (rhGH) w dawce 0,5–0,7 j/kg m.c./tydzień w postaci codziennych iniekcji podskórnych za pomocą wstrzykiwaczy [4].
Witamina D to grupa związków chemicznych o budowie steroidowej, będących prekursorami wielu istotnych substancji aktywnych o właściwościach hormonalnych. Mają one kluczowe znaczenie dla stężenia wapnia, fosforu oraz metabolizmu kostnego. Na stężenie witaminy D w organizmie wpływają: pora roku, starzenie się, szerokość geograficzna, aktywność fizyczna, palenie papierosów oraz dieta [5]. Szacuje się, że w 80% za stężenie witaminy D w organizmie odpowiada produkcja witaminy D w skórze po ekspozycji na promieniowanie słoneczne, natomiast jedynie w około 15% witamina D spożyta razem z pokarmem. W ostatnim dziesięcioleciu wzrosło zainteresowanie witaminą D ze względu na związek jej stężenia w organizmie z nowotworami, chorobami układu krwionośnego, zaburzeniami metabolizmu glukozy, chorobami neurodegeneracyjnymi czy zwiększonym ryzykiem śmierci [5]. Niedobór witaminy D jest powszechnym czynnikiem ryzyka dla wieloczynnikowych chorób, takich jak: nadciśnienie, stwardnienie rozsiane, choroby autoimmunologiczne, nowotwory jelita grubego i piersi, choroby układu sercowo-naczyniowego i osteoporoza [6].
Występują znaczące różnice odnośnie do zaleceń optymalnego stężenia witaminy D i jej suplementacji, co jest przyczyną zagorzałych dyskusji na ten temat [6–8].
Obecnie w Stanach Zjednoczonych obowiązują zalecenia opublikowane w roku 2011 przez raport IOM (IOM, The Institiute of Medicine) [9] oraz zalecenia z Clinical Practice Guideline US Endocrine Society [10] dla wszystkich grup wiekowych populacji Europy Środkowej. Wytyczne dla Europy Środkowej suplementacji witaminą D opracował Zespół Ekspertów w trakcie konferencji „Witamina D – minimum, maksimum, optimum” w roku 2012 [11].
Organizm człowieka cechuje się dużą zdolnością do wytwarzania witaminy D. Oszacowano, że dorosły człowiek po ekspozycji na minimalną dawkę rumieniową [minimal erythemal dose (MED) jest to najniższa dawka promieniowania ultrafioletowego (próg rumieniowy), wywołująca nasilony rumień po upływie 24 godzin od jego zastosowania] wytwarza witaminę D w ilości, która jest równoznaczna z przyjęciem około 20,000 IU witaminy D. Ekspozycja na 0,5 MED promieniowania UVB była skuteczniejsza w zwiększaniu stężenia witaminy D we krwi niż suplementacja dawką 1000 IU na dzień.
Celem badania jest ocena zależności pomiędzy spożywaniem nabiału, czasem suplementacji witaminą D a jej stężeniem w organizmie badanych dzieci.Występują znaczące różnice co do zaleceń optymalnego stężenia witaminy D i jej suplementacji. Należy rozważyć, czy część zalecanych dawek nie wydaje się dla wielu osób niewystarczająca, a obecnie coraz częściej w literaturze pojawiają się głosy o konieczności indywidualizacji dawek witaminy D [12].
Materiał i metody
W badaniu uczestniczyło 121 osób w wieku od 6 do 18 lat, połowa z nich nie przekroczyła 14 lat (Me=14,0) lat, natomiast średni wiek badanej populacji był na poziomie 13,73±2,40 lat. Badane dzieci były pacjentami leczonymi w Klinice Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej z Pracownią Endokrynologiczno-Metaboliczną III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Analizując miejsce zamieszkania, stwierdzono, że 53,72% (n=65) stanowili pacjenci pochodzący z miasta, a na wsi zamieszkiwało 46,28% (n=56) badanych (ryc. 3). Średni wiek pacjentów pochodzących z miast nie różnił się istotnie statystycznie od przeciętnego wieku osób pochodzących ze wsi (test t-Studenta t=-1,51; df=125; p=0,13).
Po poinformowaniu pacjentów oraz ich opiekunów prawnych o przebiegu, celu oraz zakresie badania od rodziców/opiekunów prawnych oraz od pacjentów, którzy ukończyli 16 r.ż., uzyskano świadomą, pisemną zgodę na udział pacjenta w badaniu.
Zakwalifikowano pacjentów, którzy spełnili warunki włączenia do badania. Kryterium, które musiało być spełnione przez wszystkie osoby badane, była zdiagnozowana somatotropinowa niedoczynność przysadki. Rozpoznanie stawiano po wykonaniu testu wydzielania hormonu wzrostu we śnie oraz dwu testów stymulacyjnych: po insulinie (0,1IU/kg m.c.) i po klonidynie (0,15 mg/m2).
Pacjenci z SNP, po wykluczeniu procesu rozrostowego w badaniu tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR), zgodnie z zaleceniami Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu zostali zakwalifikowani do leczenia ludzkim, rekombinowanym hormonem wzrostu. Wszystkie dzieci były leczone rhGH w dawce 0,5–1,0 IU na kilogram masy ciała na tydzień. Dawka leku była ustalana tak, aby uzyskać istotny wzrost tempa wzrastania i ostateczną wysokość dziecka w granicach prawidłowych. Co trzy miesiące pacjenci byli monitorowani zgodnie z programem i mieli oznaczane TSH, fT4, IGF1, poziom 25 OHD3, elektrolity. Niedobory hormonów tarczycy były leczone l-tyroksyną. W czasie całego badania uzyskano poziomy IGF1 w granicach prawidłowych, co świadczy o wystarczającej suplementacji rHGH, dzieci były w eutyreozie i nie miały innych zaburzeń biochemicznych.
Do badania zostały zakwalifikowane dzieci leczone rhGH w ramach Programu leczenia niskorosłych dzieci ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu. Po zebraniu wywiadu przeprowadzono badanie przedmiotowe i każdy badany był proszony o odpowiedź na pytania ankietowe. Ankieta zawierała pytania związane z nawykami higieniczno-żywieniowymi pacjentów. Każdy badany miał możliwość zadawania dodatkowych pytań.
W drugim etapie przeprowadzono badanie laboratoryjne określające stężenie witaminy D w surowicy krwi pacjentów. Materiał do badań stanowiła surowica uzyskana z krwi żylnej pobranej od każdego pacjenta na czczo z żyły odłokciowej w jedną probówko-strzykawkę do badań biochemicznych systemu Sarstedt (biały korek), zawierającą aktywator wykrzepiania o pojemności 2,7 ml. Stężenie witaminy D3 [25(OH)D] zostało oznaczone testem „Vitamin D Total” za pomocą aparatu cobas e 601. „Vitamin D Total” (ELECSYS Roche Diagnostics) jest testem kompetencyjnym, który wykorzystuje zjawisko elektrochemiluminescencji.
Wyniki badania poddano analizie statystycznej. Zmienne niezależne to stężenie witaminy D3 w surowicy krwi badanych oraz nawyki higieniczno-żywieniowe. Sprawdzono także zależność zmiennych niezależnych od płci, wieku i terenu zamieszkania dzieci oraz zależność zmiennych zależnych od kryteriów podziału przyjętych w badaniu. Dane analizowano za pomocą testu t-Studenta, testu Manna-Whitneya, współczynnika korelacji rang Spearmana, testu Kruskala-Wallisa oraz współczynnika korelacji liniowej Pearsona, jednoczynnikowej analizy wariancji ANOVA. Przyjęto 5% błąd wnioskowania i związany z nim poziom istotności p<0,05. Analizę przeprowadzono z wykorzystaniem programu Statistica 10.0 (StatSoft, Polska).
Wyniki
Z uwagi na brak zależności pomiędzy zmiennymi niezależnymi (odpowiedzi na pytania) a płcią i wiekiem badanych kryterium to ominięto w analizach.
Średnie stężenie witaminy D3 u dzieci z terenów wiejskich wyniosło 28,78 ± 11,15 ng/ml, natomiast u dzieci z terenów miejskich średnia stężenia witaminy D3 wyniosła 26,73 ± 9,72 ng/ml, zaobserwowane różnice nie były istotne statystycznie. Średnie stężenie witaminy D3 nie różniło się istotnie statystycznie w zależności od miejsca zamieszkania (test t-Studenta t=1,51; df=117; p=0,13).
Zarówno w środowisku miejskim (test dla współczynnika korelacji Pearsona t=-0,29; p= 0,77; r=-0,04), jak i wiejskim (test dla współczynnika korelacji Pearsona t=-1,78; p= 0,08; r=-0,24) nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu wieku na stężenie witaminy D3.
Okres suplementacji witaminy D3 w obu analizowanych grupach również nie wpływał w sposób istotny statystycznie na stężenie witaminy D3 (dla miasta t=-0,19; p=0,85; r=-0,02; dla wsi t=0,87; p=0,39; r=0,12).
Stężenie witaminy D3 w poszczególnych kategoriach stężeń różniło się istotnie statystycznie (test Chi2 Pearsona=8,90; df=3; p=0,031). Istotnie statystycznie częściej w środowisku miejskim obserwowano wyższy odsetek pacjentów, u których stężenie witaminy D3 zawierało się w przedziale od 21 do 30, natomiast w środowisku wiejskim istotnie statystycznie częściej stężenie utrzymywało się powyżej 30.
Czas suplementacji witaminy D3 nie wpływał w sposób istotny statystycznie na kategorie stężeń witaminy D3 zarówno w środowisku miejskim (jednoczynnikowa analiza wariancji ANOVA F=0,71; p=0,55), jak i wiejskim (jednoczynnikowa analiza wariancji ANOVA F=0,32; p=0,81).
Badania własne wykazały, że spożywanie nabiału i mleka, które w naszej szerokości geograficznej są głównym źródłem witaminy D z pożywienia, pozostaje bez wpływu na stężenie witaminy D badanych dzieci.
Dyskusja
Hipowitaminoza witaminy D jest powszechna w krajach rozwijających się, a częstość jej występowania waha się od 30 do 90%, w zależności od szerokości geograficznej. Ciresi i wsp. wykazali, że niedobór witaminy D występuje częściej u dzieci w trakcie miesięcy zimowych, co pozostaje w zgodzie z doniesieniami innych autorów [13–16]. Badania naukowe wskazują na związek niedoboru witaminy D: ze starszym wiekiem, płcią żeńską, szerokością geograficzną, ciemnym kolorem skóry, mniejszą ekspozycją na promieniowanie słoneczne oraz z nawykami dietetycznymi [17]. Vierucci i wsp. badali czynniki związane z występowaniem hipowitaminozy witaminy D u włoskich dzieci. Ich badania wykazały, że ekspozycja na promieniowanie słoneczne jest ważnym czynnikiem wpływającym na stężenie witaminy D w krwiobiegu, w przeciwieństwie do witaminy D pochodzącej z żywności, która była bez znaczenia dla stężenia witaminy D [18]. Średnie stężenie witaminy D we krwi badanych dzieci ze wsi oraz z miasta wynosiło odpowiednio: 28,78 ± 11,15 oraz 26,73 ± 9,72. Ponadto badania własne wykazały, że stężenie witaminy D3 w poszczególnych kategoriach stężeń różni się istotnie statystycznie – częściej w środowisku miejskim zaobserwowano wyższy odsetek pacjentów, u których stężenie witaminy D3 zawiera się w przedziale od 21 do 30 ng/ml, natomiast w środowisku wiejskim częściej stężenie jest powyżej 30 ng/ml. Dokładnie stężenie witaminy D3 między 20 a 30 ng/ml wykazuje 22,64% dzieci ze wsi oraz 42,19% dzieci z miasta, zaś stężenie powyżej 30 ng/ml, które można uznać za optymalne, wykazuje 54,55% dzieci ze wsi oraz 29,69% dzieci z miasta.
Podane stężenia są niższe niż obecnie zalecane przez wytyczne panelu ekspertów dla Europy Środkowej. Stężenie między 20 a 30 ng/ml jest uznawane za suboptymalne i jest wskazaniem do zwiększenia dawki suplementowanej witaminy D [11].
Istnieją doniesienia, które wskazują na występowanie związku pomiędzy osią hormonalną GH/IGF-1 oraz witaminą D, a zależność ta występuje na płaszczyźnie działania endokrynnego i autokrynnego/parakrynnego. Wyniki badań Savanelli i wsp. wskazują na częstsze występowanie niedoborów witaminy D u pacjentów z SNP niż u osób zdrowych [20].
Warto porównać badania dotyczące dzieci z SNP do badań zdrowych dzieci w populacji polskiej. Karwat i wsp. objęli swoim badaniem 108 uczniów szkół podstawowych, gimnazjów oraz liceów z województwa lubelskiego w wieku 1–18 lat (średnia 12,52 ± 3,52). Autorzy oceniali stężenie witaminy D oraz parametry rozwojowe dzieci ze zmianami próchnicowymi zębów. Ciekawa jest informacja, że wśród zdrowych dzieci w wieku szkolnym znalazło się 17 osób niskorosłych, co stanowiło 15,9% w grupie badanej. W populacji polskiej dzieci i młodzieży odsetek osób niskorosłych nie przekracza 3% (jako niskorosłe rozumie się osoby poniżej 3 centyla na siatkach centylowych), jest to różnica istotna statystycznie. Równie interesujące są wyniki stężenia 25OHD3. Tylko u 9 (8,3%) badanych stężenia 25OHD3 mieściły się w normie fizjologicznej. U 98 (90,7%) osób wartości stężenia 25OHD3 w surowicy krwi wskazywały na hipowitaminozę D, w tym u 10 (9,3%) osób były to niedobory głębokie (głęboki deficyt – wartości poniżej 10 ng/ml), średnio w grupie badanej stężenia 25OHD3 wynosiły 18,6 ± 7,25 ng/ml [21].
Braczkowski i wsp. zbadali dzieci w wieku 10–12 lat w Katowicach, w grupie badanej było 60 osób. 42,8% badanych dzieci miało stężenie witaminy D pomiędzy 10 a 20 ng/ml, u 16,7% osób stwierdzono ciężki niedobór witaminy D, u 35,7% wykazano niewielki niedobór witaminy D. Ważne jest, że tylko 4,8% badanych miało stężenie witaminy D w granicach, które można uznać za zalecane [22]. Zbliżone niedobory na Dolnym Śląsku w podobnej wiekowo grupie wykazała Chlebna-Sokół w swoich badaniach wieloośrodkowych. Badania przeprowadzone przez Chlebną-Sokół w roku 2013 wykazały, że wśród populacji dzieci w wieku 9–12 lat największy odsetek pacjentów z niedoborem witaminy D w okresie zimowym zamieszkuje Szczecin – na poziomie 95% oraz Białystok – 90%. W Katowicach i Lublinie niższe stężenie wykryto u 89% i 88% dzieci, natomiast w Łodzi i Poznaniu odpowiednio na poziomie 77% i 74% badanych. Wyniki te uległy znacznej poprawie po okresie letnim. Największe niedobory w tym czasie zostały zaobserwowane w Poznaniu i Szczecinie – w 52,9% i 42,1%. W Łodzi u 41,5% dzieci stwierdzono obniżone stężenie 25-hydroksywitaminy D, natomiast najmniejsze niedobory mieli pacjenci z Lublina, Białegostoku i Katowic – w 28%, 26,3% i 26,3% [23].
Karczmarewicz i wsp., analizując dotychczas przeprowadzone badania różnych grup wiekowych w populacji polskiej, podają, że liczebność dzieci 5–11-letnich dotkniętych niedoborem witaminy D waha się między 69 a 80%, a dla dzieci 12–19-letnich 38–85% [24]. Na podstawie przytoczonych badań epidemiologicznych populacji polskiej i wyników własnych można przypuszczać, że dzieci dotknięte SNP są narażone na niedobór witaminy D, podobnie jak dzieci zdrowe.
Współczesna wiedza medyczna wskazuje na to, że niedobór witaminy D nie jest problemem wyłącznie żywieniowym, ale ze względu na jej działanie plejotropowe problemem endokrynologicznym. Stosowną suplementację witaminy D można traktować jako profilaktykę licznych problemów zdrowotnych. Nasze badania sugerują, że mimo suplementacji witaminy D w dawkach standardowych, rekomendowanych obecnie dla danego wieku, większość badanych pacjentów wciąż cechuje się niedoborem witaminy D, stąd należy do suplementacji witaminy D podchodzić bardziej indywidualnie. Badania własne wykazały, że 70,31% dzieci z miast oraz 45,45% dzieci ze wsi cierpiących na SNP ma niedobór witaminy D, a czas suplementacji witaminy nie ma istotnego statystycznie znaczenia dla średniego stężenia witaminy D w organizmie. Wskazane byłoby kontrolowanie przyjmowania suplementów przez dzieci, a także uwzględnienie większej ilości czynników, co pozwoliłoby na ocenę zależności pomiędzy stężeniem witaminy D3 w organizmie a miejscem zamieszkania. Do niedoboru witaminy D w organizmie badanych dzieci mogły się przyczynić różnice w stylu życia, jak przebywanie na dworze i ekspozycja słoneczna, co wymaga dalszych badań.
Wnioski
Należy rozważyć zmianę schematów suplementacji witaminy D3 u dzieci z SNP.
Ze względu na brak związku pomiędzy spożyciem nabiału a stężeniem witaminy D w organizmie należy rozważyć suplementowanie witaminą D produktów nabiałowych.
Określenie przyczyny częstego występowania niedoboru witaminy D wśród dzieci z SNP wymaga dalszych badań.
Piśmiennictwo
1. Oświęcimska J., Roczniak W., Mikołajczak A., Szymlak A.: Niedobór hormonu wzrostu u dzieci i młodych dorosłych. Adv. Hyg. Exp. Med. Hig. Med. Dośw., 2016, 70.
2. Smyczyńska J., Stawerska R., Lewiński A., Hilczer M.: Częstość i czynniki prognostyczne trwałego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów z rozpoznaną w dzieciństwie izolowaną somatotropinową niedoczynnością przysadki. Endokrynol. Pol., 2014:65, 334-341. doi:10.5603/EP.2014.0046.
3. Dattani M., Preece M.: Growth hormone deficiency and related disorders: insights into causation, diagnosis, and treatment. The Lancet, 2004:363, 1977-1987.
4. Kjellberg H., Beiring M., Wikland K.A.: Craniofacial morphology, dental occlusion, tooth eruption, and dental maturity in boys of short stature with or without growth hormone deficiency. Eur. J. Oral. Sci., 2000:108, 359-367.
5. Autier P., Boniol M., Pizot C., Mullie P:. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014:2, 76-89.
6. Theodoratou E., Tzoulaki I., Zgaga L., Ioannidis J.P.A.: Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials. BMJ, 2014:348, g2035-g2035. doi:10.1136/bmj.g2035.
7. Pramyothin P., Holick M.F.: Vitamin D supplementation: guidelines and evidence for subclinical deficiency. Curr. Opin. Gastroenterol, 2012:28, 139-150. doi:10.1097/MOG.0b013e32835004dc.
8. Veugelers P., Pham T.-M., Ekwaru J.: Optimal Vitamin D Supplementation Doses that Minimize the Risk for Both Low and High Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations in the General Population. Nutrients, 2015:7, 10189-10208. doi:10.3390/nu7125527.
9. Ross A.C.: Institute of Medicine (US), editors. Dietary reference intakes: calcium, vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011.
10. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M. et al.: Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011:96, 1911-1930. doi:10.1210/jc.2011-0385.
11. Płudowski P., Karczmarewicz E., Bayer M., Carter G., Chlebna-Sokół D. et al.: Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol. Pol., 2013:64, 319-327. doi:10.5603/EP.2013.0012.
12. Kołłątaj W., Kołłątaj B., Klatka M., Wrzołek K., Krzewska A.: Witamina D – rekomendacje czy też konieczność indywidualizacji dawek? Endokrynol. Ped., 2015:14.1.50, 11-21.
13. Balcells M.E., Garcia P., Tiznado C., Villarroel L., Scioscia N. et al.: Association of vitamin D deficiency, season of the year, and latent tuberculosis infection among household contacts. PLOS ONE, 2017:12, e0175400. doi:10.1371/journal.pone.0175400.
14. On behalf of the Food4Me Study, Manios Y., Moschonis G., Lambrinou C.P., Mavrogianni C., Tsirigoti L. et al.: Associations of vitamin D status with dietary intakes and physical activity levels among adults from seven European countries: the Food4Me study. Eur. J. Nutr., 2017; doi:10.1007/s00394-017-1415-1.
15. Krzywanski J., Mikulski T., Krysztofiak H., Mlynczak M. et al.: Seasonal Vitamin D Status in Polish Elite Athletes in Relation to Sun Exposure and Oral Supplementation. PLOS ONE 2016;11:e0164395. doi:10.1371/journal.pone.0164395.
16. Bromage S., Rich-Edwards J., Tselmen D., Baylin A., Houghton L. et al.: Seasonal Epidemiology of Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations among Healthy Adults Living in Rural and Urban Areas in Mongolia. Nutrients, 2016:8,592, 1-14. doi:10.3390/nu8100592.
17. Grant W.B.: A review of the role of solar ultraviolet-B irradiance and vitamin D in reducing risk of dental caries. Dermatoendocrinol, 2011:3, 193-198.
18. Vierucci F., Del Pistoia M., Fanos M., Gori M., Carlone G. et al.: Vitamin D status and predictors of hypovitaminosis D in Italian children and adolescents: a cross-sectional study. Eur. J. Pediatr., 2013:172, 1607-1617. doi:10.1007/s00431-013-2119-z.
19. Ciresi A., Cicciò F., Giordano C.: High prevalence of hypovitaminosis D in Sicilian children affected by growth hormone deficiency and its improvement after 12 months of replacement treatment. J. Endocrinol. Invest., 2014:37, 631-638. doi:10.1007/s40618-014-0084-7.
20. Savanelli M.C., Scarano E., Muscogiuri G., Barrea L., Vuolo L. et al.: Cardiovascular risk in adult hypopituitaric patients with growth hormone deficiency: is there a role for vitamin D? Endocrine, 2016:52, 111-119. doi:10.1007/s12020-015-0779-3.
21. Karwat I.D., Kołłątaj W., Kołłątaj B., Piątkowska A., Piecewicz-Szczęsna H.: Kliniczne i laboratoryjne wykładniki niedoboru witaminy D u dzieci i młodzieży ze zmianami próchnicowymi zębów. Kardiologia, 2013:17,19, 122-129.
22. Sum K., Miejski S., Kierownik C., Piekarska U., Stryjewski P.J., Kuczaj A. et al.: Stężenie witaminy D we krwi uczniów klas IV–VI szkół podstawowych w Katowicach. [cited 2017 Apr 23]; Available from: http://www.wple.net/plek/numery_2015/numer-2-2015/60-63.pdf
23. Chlebna-Sokół D., Michałus I., Rusińska A., Łupińska A., Fijałkowski B. et al.: Ocena stężenia witaminy D w surowicy u dzieci hospitalizowanych z powodu objawów klinicznych sugerujących zaburzenia w układzie kostnym. Endokrynol. Ped., 2016:15,4,57, 23-32.
24. Karczmarewicz E., Czekuc-Kryskiewicz E., Płudowski P.: Effect of vitamin D status on pharmacological treatment efficiency: Impact on cost-effective management in medicine. Dermatoendocrinol., 2013:5, 299-304. doi:10.4161/derm.25279.
