Endokrynol. Ped. 13/2014;2(47):85-88
DOI: 10.18544/EP-01.13.02.1489
Trudności diagnostyczne zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych u 1,5-miesięcznego chłopca – opis przypadku
Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego UW we Wrocławiu
Słowa kluczowe: wrodzona biegunka chlorowa, alkaloza metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe
Streszczenie
Praca dotyczy 1,5-miesięcznego chłopca przyjętego do Kliniki z powodu hiponatremii oraz odwodnienia z podejrzeniem wrodzonego przerostu nadnerczy. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: hiponatremię, hipokaliemię, hipochloremię oraz zasadowicę metaboliczną. U dziecka wykluczono wrodzony przerost nadnerczy jako przyczynę zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. Analizując dane z wywiadu (zapalenie płuc, niedrożność smółkowa, dyselektrolitemia, słaby przyrost masy ciała), wykonano diagnostykę w kierunku mukowiscydozy, którą w oparciu o badanie jontoforezy pilokarpinowej oraz badanie genetyczne również wykluczono. Na podstawie badań laboratoryjnych (poziom chlorków w surowicy i kale, obraz kliniczny) ustalono, że przyczyną obserwowanych zaburzeń jest wrodzona biegunka chlorowa, której wiodącym objawem były utrata łaknienia, słaby przyrost masy ciała, niepokój i okresowe wymioty
Wstęp
Najczęstszą endokrynologiczną przyczyną zaburzeń elektrolitowych w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym jest wrodzony przerost nadnerczy, przebiegający z utratą soli. Nierozpoznanie tego schorzenia w pierwszym tygodniu życia prowadzi do zgonu z powodu postępujących zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz kwasicy metabolicznej. Wirylizacja zewnętrznych narządów moczopłciowych żeńskich ułatwia rozpoznanie tego schorzenia [1–3]. Zaburzenia kwasowo-zasadowe i wodno-elektrolitowe mogą wystąpić także w przebiegu pseudohipoaldosteronizmu typu 1, uwarunkowanego mutacjami w genie receptora mineralokortykoidowego (typ nerkowy), mutacjami inaktywującymi podjednostki nabłonkowego kanału sodowego (postać wielonarządowa), a także przejściowo jako zaburzenie wtórne w różnych patologiach układu moczowego (wady rozwojowe, uropatia zaporowa) lub w infekcjach układu moczowego [4–6]. Rzadko występującym schorzeniem, przebiegającym z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi oraz kwasowo-zasadowymi, jest biegunka chlorowa. Jest to genetycznie uwarunkowana choroba przewodu pokarmowego, w której wiodącymi objawami obserwowanymi od okresu noworodkowego są tryskające, wodniste stolce ze zwiększoną zawartością jonów chlorowych. Nieleczone zaburzenia jonowe w krótkim czasie prowadzą do charakterystycznych dla tej jednostki zaburzeń gazometrycznych i elektrolitowych, takich jak: alkaloza metaboliczna, hiponatremia, hipokaliemia oraz hipochloremia. Choroba ta rzadko jest rozpoznawana w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym [7–9]. W pracy prezentujemy chłopca, u którego rozpoznanie biegunki chlorowej zostało postawione w 1,5 miesiącu życia.
Opis przypadku
1,5-miesięczny chłopiec został przekazany do Kliniki z oddziału dziecięcego szpitala rejonowego z podejrzeniem wrodzonego przerostu nadnerczy. Kilka dni przed przyjęciem do szpitala rodziców zaniepokoił brak przyrostu masy ciała, słabe łaknienie, powtarzające się wymioty oraz niepokój. Chłopiec pochodzi z ciąży 1, porodu przedwczesnego (HBd 33/34), rozwiązanego cięciem cesarskim. Masa ciała urodzeniowa – 2050 g, dł. – 44 cm, ocena w skali Apgar: 1’-5, 10’-7 punktów. Po urodzeniu rozpoznano wrodzone zapalenie płuc, niedrożność smółkową, krwawienie dokomorowe II stopnia, anemię, leczoną koncentratem krwinek czerwonych (KKCz). Przy przyjęciu do Kliniki w badaniu przedmiotowym oceniono stan dziecka jako średnio ciężki, stwierdzono niedobór masy ciała (w okresie 1,5 miesiąca przybrał 300g), skórę bladą, suchą, ciemię przednie zapadnięte, śluzówki jamy ustnej podsychające, brzuszek wzdęty, przepuklinę mosznową. W badaniach dodatkowych: hiponatremia (Na 110 mmol/l), hipochloremia (Cl 58 mmol/l), hipokaliemia (K 3,5 mmol/l), zasadowica metaboliczna (pH 7,7; BE 18,6 mmol/l, cHCO3 41,8 mmol/l), niedokrwistość (Hb 7,7g%, Ht 21,9%). Dziecko wymagało podania KKCz. W kolejnych dniach hospitalizacji poziomy Na były w dolnych granicach normy (do 134 mmol/l), K do 5,0 mmol/l, pH -7,54, BE 16,4 mmol/l, cHCO3 38,9 mmol/l. W piątej dobie hospitalizacji wystąpiły obfite wymioty. podczas których poziomy Na i K wynosiły:115 mmol/l vs 5,1 mmol/l, stężenie Cl niskie nieoznaczalne, również obniżone były poziom Ca (3,96 mg/dl norma 4-5,5) i P (3,9 mg/dl norma 4,5-6,5) w surowicy oraz wydalanie elektrolitów w dobowej zbiórce moczu (DZM). Wartość pH – 7,582. Poziom aldosteronu – 2450 pg/ml (norma 300-1900), ARO – 9,66 ng/ml (norma do 10). Konsultujący nefrolog wykluczył nefrologiczną przyczynę zaburzeń jonowych i kwasowo-zasadowych. W leczeniu stosowano dożylnie 3% roztwór NaCl oraz okresowo 15% KCl, uzyskując stopniowy wzrost stężenia Na i K. Równocześnie stale dosalano mieszanki mleczne 10% NaCl w ilości 4x1 ml oraz 3x1 ml 15% KCl. Z powodu utrzymującego się wzdęcia brzuszka oraz oddawania tłuszczowego, niestrawionego, tryskającego stolca do leczenia włączono lipazę w ilości 1000j przed każdym posiłkiem. W trakcie leczenia uzyskano poprawę stanu klinicznego, stopniowy przyrost masy ciała, ustąpienie wzdęć i zmianę wyglądu stolca, którego konsystencja stała się bardziej papkowata. Stężenie Na w surowicy – 133 mmol/l, K – 5,5 mmol/l, Cl – 89 mmol/l.
Dwukrotnie wykonana jontoforeza pilokarpinowa (wynik ujemny) oraz badanie genetyczne w kierunku najczęstszej mutacji Phe508del w genie CFTR pozwoliły na wykluczenie mukowiscydozy. Dziecko w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z zaleceniem podawania 10% NaCl 1ml do czterech posiłków, dwa razy dziennie 15%KCl 1 ml oraz przed każdym posiłkiem 1000 j lipazy. Badania wykonane w warunkach ambulatoryjnych wykazały, że pomimo dosalania mieszanek nie udało się uzyskać całkowitej normalizacji stężeń Na, Cl i K. Dziecko nadal oddawało tryskające, wodniste stolce, co było przyczyną utrzymującego się słabego przyrostu masy ciała. Z rozpoznaniem biegunki chlorowej pacjent został przekazany do dalszego leczenia w poradni gastroenterologicznej.
Omówienie
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej są charakterystyczne dla wrodzonego przerostu nadnerczy z utratą soli, zwężenia odźwiernika, mukowiscydozy, a także wrodzonej biegunki chlorowej [10]. W omawianym przypadku występowanie zaburzeń jonowych, niedożywienie mogłyby sugerować zwężenie odźwiernika, które wykluczono w oparciu o brak typowych dla tego schorzenia chlustających wymiotów [11, 12]. Wykluczono także zespół Barttera, dla którego cechą charakterystyczną są: hiponatremia z hipokaliemią i zasadowica metaboliczna, wynikające z upośledzonego wchłaniania sodu w ramieniu wstępującym pętli Henlego i wtórnego pobudzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron [13, 14].
Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem, pomimo ujemnego wyniku badania przesiewowego, wydawała się mukowiscydoza. Przemawiały za nią: wrodzone zapalenie płuc, niedrożność smółkowa, hiponatremia, hipokaliemia, hipochloremia, zasadowica metaboliczna, a także poprawa stanu klinicznego po zastosowaniu enzymów trawiennych [15–18]. Według badaczy ujemny wynik badania przesiewowego w kierunku mukowiscydozy u noworodków urodzonych przedwcześnie może być fałszywie ujemny [19], dlatego u omawianego dziecka powtórzono badanie genetyczne oraz jontoforezę pilokarpinową. Wyniki badań pozwoliły na wykluczenie takiego rozpoznania. Analizując stan kliniczny dziecka, wyniki badań oraz dane z wywiadu ustalono, że przyczyną opisywanych zaburzeń jest wrodzona biegunka chlorowa. Jest to choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie, występuje z częstością od 1/30 tys. – Szwecja do 1/200 tyś. urodzeń – Polska, Kuwejt, Arabia Saudyjska (na świecie ponad 250 przypadków). Dzieci rodzą się zwykle przedwcześnie, z niską masą ciała. Od urodzenia występuje opóźnione oddawanie smółki, rozdęty brzuch, przez co budzą podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego. Omawiane odchylenia obserwowano także u prezentowanego dziecka. Biegunka w okresie noworodkowym często jest niezauważona, ponieważ moczenie pieluszki przez płynny stolec może być interpretowane jako moczenie moczem. Nieleczone, nasilające się w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia odwodnienie, hiponatremia, hipokalemia, hipochloremia oraz zasadowica metaboliczna mogą prowadzić do ciężkich zaburzeń ustrojowych, a nawet do zgonu dziecka, często przed ustaleniem właściwego rozpoznania. Według autorów obraz choroby może być niecharakterystyczny. Pierwszym zauważonym przez rodziców problemem jest słaby przyrost masy ciała, a nie biegunka i zaburzenia elektrolitowe [21]. Również u omawianego dziecka biegunka nie była podawana przez rodziców jako główny problem kliniczny, a niepokojącym objawem był gorszy przyrost masy ciała, niepokój, brak łaknienia i wymioty. Rozpoznanie choroby opiera się na stwierdzeniu typowych objawów klinicznych, nadmiernego wydalaniu chlorków w kale (>90 mmol/l) oraz utrzymujących się, mimo leczenia, zaburzeń stężenia Na, K, Cl i zasadowicy metabolicznej. Potwierdzeniem rozpoznania, ale niekoniecznie bezwzględnym, jest badanie genetyczne [7–9].
Piśmiennictwo
1. Hilczer M., Smyczyńska J.; Wrodzony przerost kory nadnerczy u dzieci; Klin. Pediatr. 2001:vol 9, no2, 262-268
2. ; Recent advances in the diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylaze deficiency; Hum. Reprod. Update. 2004 Nov-Dec:10 (6), 469-485
3. Forest M.G., Tardy V., Nicolino M., David M., Morel Y.; 21-Hydroxylase deficiency: an exemplary model of the contribution of molecular biology in the understanding and management of the disease; Ann. Endocrinol. (Paris) 2005 Jun:66 (3), 225-232
4. Jaruratanasirikul S., Janjindamai W.; Pseudohypoaldosteronism: mineralocorticoid unresponsiveness syndrome; J. Med. Assoc. Thai. 2000 Aug:83 (8), 948-952
5. Klingenberg C., Hagen I.J.; Transient pseudohypoaldosteronism in infants with vesicoureteral reflux; Tidsskr. Nor. Laegeforen 2006 Jan:26, 126 (3), 315-317
6. Sopfe J., Simmons J.H.; Failure to thrive, hyponatremia, and hyperkalemia in neonate; Pediatr. Ann. 2013 May:42 (5), 74-79
7. Wedenoja S., Hōglund, Holmberg C.; Review article: clinical management of congenital chloride diarrhoea; Aliment Pharmacol. Ther. 2010:31, 477-480
8. Holmberg C.; Congenital chloride diarrhoea; Clin. Gastroenterol. 1986:15, 583-602
9. Hihnala S., Hoglund P., Lammi L. et al.; Long term clinical outcome in patients with congenital chloride diarrhea; J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006:42, 369-375
10. Vanhaesebrouck S., Allegaert K., Vanhole C. et al.; Pseudo- Bartter syndrome in a neonate on prostaglandin infusion; Eur. J. Pediatr. 2003:162, 569-571
11. Shaoul R., Enav B., Steiner Z., Mogilner J., Jaffe M.; Clinical presentation of pyloric stenosis: the change is in our hands; Isr. Med. Assoc. j 2004 Mar:6 (3), 134-137
12. Bonar B.M., Shestobuz S.V., Brozhyk V.L.; Diagnosis and results of treatment of congenital pyloric stenosis in children; Klin. Khir. 2002 Nov-Dec:(11-12),108-109
13. Shaer A.J.; Inherited primary renal tubular hypokalemic alkalosis: a review of Gitelman and Bartter syndromes; Am. J. Med. Sci. 2001 Dec: 322 (6), 316-332
14. Daniluk U., Kaczmarski M., Semeniuk J., Matuszewska E., Sidor K.; Rodzinne występowanie zespołu Barttera; Przegl. Pediatr. 2003:33, 242-245
15. Milanowski A., Sands D., Nowakowska A. et al.; Ocena kliniczna dzieci z mukowiscydozą rozpoznawaną w wyniku badania przesiewowego noworodków w latach 1999 i 2000; Pediatr. Pol. 2002:77, 459-468
16. Piotrowski R., Gołąbek B.; Zaburzenia elektrolitowe z alkalozą metaboliczną jako pierwsze objawy mukowiscydozy; Pediatr. Pol. 1998:73, 335-338
17. Sauter R., Will M., Helwig H.; Severe hyponatremia as diagnostic symptom of cystic fibrosis; Klin. Pediatr. 1997:209, 361-363
18. Mowszet K., Reich M., Kosmowska A., Iwańczak F.; Objawy sugerujące zespół Barttera u 5-miesięcznego niemowlęcia chorego na mukowiscydozę; Adv. Clin. Exp. Med. 2005:14, 6, 1341-1344
19. Krawczyński M., Cichy W., Czarnecka A.; Badanie przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy (CF): fakty, opinie, kontrowersje; Pediatr. Pol. 2003:78, 91-96
20. Sands D., Nowakowska A., Piotrowski R. et al.; Postępowanie diagnostyczne w mukowiscydozie (cystis fibrosis- CF); Przegl. Pediatr. 2003:33, 198-203
21. Bakuła A., Gliwicz-Miedzińska D., Socha P. et al.; Nietypowy przebieg biegunki chlorowej – opis przypadku; Standardy Med. Pediatria 2009:vol 6, no 6, 983-989